PANCREASUL - Anatomia pancreasului
Explorarea imagistica a pancreasului incepe, de cele mai multe ori, cu cea ecografica. Indicatiile ecografiei pancreatice sunt multiple: sindrom dureros acut sau cronic al regiunii epigastrice, slabire din greutate de cauza necunoscuta, formatiune tumorala palpabila in etajul abdominal superior, colici biliare cu iradiere 'in bara', sindrom icteric, splenomegalie izolata, constipatie etc. Acuratetea examinarii ecografice este foarte buna in cazul persoanelor slabe sau a copiilor. In alte situatii, cum ar fi cazul pacientilor supraponderali sau a celor cu meteorism intestinal accentuat, cicatrici abdominale, anastomoze entero-enterale (in care ansele sunt tractionate in fata pancreasului), performanta examinarii scade considerabil. Ecografia este utila atat in detectarea suferintelor pancreatice cat si in identificarea unor factori cauzatori ai acestor suferinte (litiaza biliara, steatoza hepatica in etilismul cronic, dislipidemie etc.). In situatia in care ecografia este neconcludenta, precum si atunci cand sunt necesare informatii mai exacte, pentru completarea diagnosticului trebuie sa se apeleze la alte investigatii cum ar fi colangiografia endoscopica retrograda (ERCP), computertomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (IRM) si angiografia.
Anatomia pancreasului
Pancreasul este o glanda voluminoasa, cu functie mixta exo- si endocrina, aflata la nivelul spatiului retroperitoneal. Are o forma de echer cu axul lung orientat transversal si este turtit in sens antero-posterior. Are o lungime variabila, de circa 15 - 20 cm, o inaltime de 4 - 5 cm si o grosime de circa 2 - 3 cm. Este alcatuit din mai multe segmente: capul (situat subhepatic, in contact cu cadrul duodenal), colul, corpul si coada. Directia axului mare al pancreasului este spre postero - lateral si spre stanga, avand un traiect usor ascendent catre hilul splenic.
Anatomia pancreasului. Pozitia pancreasului si principalele raporturi la nivelul spatiului retroperitoneal (dupa Netter) (Ao - aorta; VCI - vena cava inferioara; VP - vena porta; TrC - trun-chiul celia c; St - stomac; S - splina; D - duoden; J - jejun; RD - rinichi drept; RS - rinichi stang; VM - si vena)
Raporturile pancreasului sunt variabile in functie de segmentul analizat. Capul pancreatic este circumscris de catre potcoava duodenala. Posterior, acest segment vine in contact cu ductul coledoc, vena cava inferioara si vasele renale drepte, cu stalpul drept al diafragmului si peretele abdominal posterior. Aceasta relatie este importanta in cazul neoplasmelor care, prin invazie posterioara, conduc la aparitia sindromului icteric. Prima portiune a duodenului (D1) este relativ mobila, fiind ancorata de peretele abdominal posterior printr-un mezou. Datorita 'permisivitatii' acestui mezou, D1 poate sa coboare in fata capului pancreatic, impiedicand uneori buna vizualizare a acestui segment. Celelalte segmente duodenale sunt fixe, fiind atasate la capul pancreatic si alipite impreuna cu acesta la peretele abdominal posterior. Fata anterioara a capului pancreatic este intersectata de mezocolonul transvers si de radacina mezenterului.Acest ultim raport favorizeaza diseminarea inflamatiilor (in pancreatita acuta necrotica) si a celulelor tumorale (in neoplasmul pancreatic) inspre colonul transvers si jejun. Portiunea inferioara a capului pancreatic se prelungeste in lungul axului vascular mezenteric printr-un segment denumit procesul uncinat. Acesta se invecineaza cu cea de-a III-a portiune a duodenului. O tumora cu dezvoltare la nivelul procesului uncinat poate infiltra duodenul realizand un sindrom de 'insuficienta evacuatorie gastrica'. Deoarece procesul uncinat nu vine in contact cu papila, tumorile de la acest nivel nu produc icter. Colul pancreatic este intersectat inferior de catre mezenter, prezentand la acest nivel o incizura prin care trec vasele mezenterice superioare. Acest pachet vascular este partial circumscris de catre fata mediala a procesului uncinat. O tumora pancreatica cu aceasta localizare realizeaza o infiltratie precoce a acestor vase, facand adesea interventia chirurgicala imposibila. Corpul pancreatic este incrucisat in axul lung de insertia mezocolonului transvers si raspunde anterior, prin intermediul bursei omentale, fetei posterioare a stomacului. Pe versantul postero-superior al corpului pancreatic se afla vena splenica. Fata posterioara a pancreasului vine in contact cu aorta si cu vasele hilului renal stang, cu coloana vertebrala si cu peretele abdominal posterior. Coada pancreasului este situate, in majoritatea cazurilor, in grosimea ligamentului spleno-renal, venind in contact direct cu vasele hilului splenic. Aceasta relatie anatomica este importanta, la fel ca si aceea a corpului pancreatic cu vena splenica. Tumorile pancreatice sau pancreatita cu localizare predominant caudala, produc adesea invazii sau tromboze la nivelul venei splenice, ceea ce se poate solda cu instalarea sindromului de hipertensiune portala segmentara (splenomegalie izolata, congestiva, varice gastrice la nivelul fornix-ului). Pancreasul este strabatut de catre ductele excretorii, reprezentate de catre ductul Wirsung, cel mai important, respectiv ductul Santorini. Cele doua ducte se unesc la nivelul capului pancreatic unde se deschid, impreuna cu calea biliara principala, la nivelul papilei Vater.Vascularizatia arteriala a pancreasului este asigurata de trunchiul celiac prin intermediul arterei hepatice si a arterei splenice, precum si de catre ramuri din artera mezenterica superioara. Capul pancreatic este irigat de artera gastro-duodenala (ramura din artera hepatica) si de artera mezenterica superioara. Corpul si coada pancreasului sunt irigate, in principal, de artera splenica. Drenajul venos este asigurat de vena splenica (pentru coada, corp si colul pancreatic), vena porta si vena mezenterica superioara. Drenajul limfatic al corpului si cozii este realizat de ganglionii limfatici de la nivelul hilului hepatic si de-a lungul vaselor mezenterice, precum si de ganglionii retroperitoneali situati inapoia pancreasului. Cunoasterea acestora este utila pentru examinator, in situatiile neoplasmului pancreatic care disemineaza pe aceasta cale. Colul si portiunea anterioara a capului pancreatic sunt drenate de statia ganglionara celiaca si de ganglionii subpilorici. Portiunea inferioara a capului pancreatic este drenata de ganglionii de la nivelul arterei mezenterice superioare. Portiunea posterioara a pancreasului este drenata de ganglionii limfatici retropancreatici, de cei situati in hilul hepatic si de-a lungul arterei mezenterice superioare. In conditii normale, explorarea ecografica nu vizualizeaza aceste lanturi ganglionare. In conditii patologice, insa, identificarea limfonodulilor este deosebit de importanta, atat pentru stadializarea tumorilor, cat si pentru adoptarea unei tactici chirurgicale adecvate.
Metodologie de examinare
Ecografia externa ;Ecografia endoacavitara
Explorarea ecografica se face, in mod obisnuit, pe cale externa, in timp ce, in situatii speciale, se poate efectua si pe cale endocavitara.
Ecografia externa
Explorarea ecografica a pancreasului se efectueaza cu transductorul convex sau liniar, cu frecventa de 3,5 - 5 MHz. In cazul pacientilor excesiv de supraponderali, o frecventa mai joasa, cum ar fi cea de 2,5 MHz, este obligatorie. Nu este necesara o pregatire speciala a pacientului. Examinarea trebuie sa fie efectuata in timpul diminetii, cand secretiile digestive sunt in cantitate mai mica, precum si in conditii 'a jeun'. Explorarea pancreasului se face atat global, cu vizualizarea intregului organ, cat si prin evaluarea separata a fiecarui segment.
Aceasta presupune o abordare complexa, prin regiunea epigastrica, prin hipocondrul drept si stang, in conditiile in care pozitia de baza a pacientului este cea de decubit dorsal. Uneori este necesara schimbarea pozitiei in decubit lateral drept sau stang. Cea mai utilizata fereastra de abord este cea epigastrica. Se folosesc sectiuni transversale sau oblice, cu transductorul orientat usor oblic, deasupra liniei care uneste ombilicul cu hipocondrul stang. In aceasta incidenta se va obtine imaginea pancreasului in axul sau cel mai lung. Pacientului i se solicita sa inspire profund si sa ramana in manevra Valsalva (inspir profund blocat) cat mai mult timp. In acest fel, se realizeaza o coborare a lobului stang al ficatului anterior de pancreas, ceea ce creeaza o buna fereastra de explorare. Capul pancreasului este explorat pe sectiuni transversale si sagitale (in axul venei cave inferioare).
Uneori, pentru o mai buna vizualizare a acestui segment, poate sa fie necesara o abordare oblica prin intermediul hilului hepatic, pacientul fiind asezat in decubit lateral stang. Corpul pancreatic se exploreaza pe sectiuni transversale, in axul lung al venei splenice, si pe sectiuni sagitale, in axul aortei. Ca fereastra ecografica se foloseste lobul stang al ficatului si antrul gastric. Uneori, este necesara o fixare a transductorului chiar la nivelul apendicelui xifoid si o angulare postero-inferioara accentuata a acestuia. Coada pancreasului se exploreaza fie pe cale subcostala, folosind sectiuni oblice cu transductorul orientat inspre hilul splenic, fie pe cale intercostala, folosind ca si fereastra acustica splina si corpul gastric. Uneori, atunci cand coada pancreasului este mai jos situata, o formatiune tumorala cu aceasta localizare poate fi evidentiata prin regiunea lombara stanga, cu pacientul asezat in pozitie de decubit ventral sau lateral drept, folosind rinichiul stang ca fereastra de acces.
Explorarea ecografica: a. sectiune transversala cu pacientul in decubit dorsal;
b. sectiune sagitala in axul venei cave inferioare; c. sectiune oblica la nivelul hilului hepatic; d. sectiune oblica la nivelul hipocondrului stang cu transductorul orientat subcostal
Explorarea ecografica a cozii pancreasului cu pacientul in debit lateral stang: a. abord intercostal; b. abord translombar stang
Ecografia pancreatica poate sa fie inoportunata de gazele de la nivelul tubului digestiv, precum si de adipozitatea periviscerala si subcutanata exagerata. In aceste onditii este necesara 'crearea' unor ferestre ecografice. Astfel, administrarea de 300 - 400 ml de apa degazata pe cale orala si explorarea dupa circa 5 - 10 minute, permite o buna vizualizare a pancreasului la nivelul capului si corpului. Coada pancreasului poate sa fie mai bine vizualizata prin intermediul corpului gastric plin cu apa sau prin intermediul flexurii stangi, in timpul efectuarii unei hidrosonografii colonice.
Ecografia endoacavitara
Se efectueaza cu transductoare specializate. Acestea pot fi montate pe gastro duodenoscop, avand frecvente de 7,5 - 12 MHz sau pot sa fie miniaturizate, cu frecvente de pana la 20 MHz, si introduse prin canalul de biopsie al endoscopului. Microtransductoarele pot sa fie introduse inclusiv la nivelul ductului Wirsung, permitand o evaluare a structurii pancreatice dinspre interior. Explorarea ecoendoscopica este indicata in detectarea sau confirmarea tumorilor pancreatice de dimensiuni mici si in precizarea caracterului chistic sau solid al acestora. Aceasta tehnica mai este indicata pentru aprecierea caracterului vascular al leziunilor pancreatice precum si in scopul dirijarii punctiei aspirative cu ac fin in leziuni de dimensiuni foarte mici, inaccesibile punctiei transabdominale. Examinarea ecoendoscopica nu este o tehnica comuna, fiind utilizata numai in servicii specializate.
Anatomie ecografica normala
Ecostructura parenchimului pancreatic este greu de identificat in contextul numeroaselor organe retroperitoneale. Din acest motiv, pentru certitudinea vizualizarii pancreasului, se utilizeaza o serie de elemente anatomice de referinta. Capul pancreatic este circumscris de catre potcoava duodenala, care are un aspect tipic de organ tubulo-cavitar cu peristaltica si continut hidro-aeric. Este delimitat posterior de catre confluentul porto-mezenteric, iar anterior, de catre regiunea antro-pilorica. In centrul capului pancreatic se poate identifica imaginea circulara a coledocului juxtapapilar si, uneori, mici segmente de duct Wirsung. Capul pancreasului se poate identifica si pe sectiuni oblice, efectuate subcostal drept, pe linia ombilico-axilara. In aceasta incidenta, pancreasul se invecineaza posterior cu vena porta si calea biliara principala, iar anterior, cu antrul gastric si cu bulbul duodenal.
Aspectul ecografic normal al pancreasului la nivelul capului si corpului: a. sectiune transversala cu vizualizarea parenchimului pancreatic si a ductului Wirsung (sageata); b. sectiune oblica cu vizualizarea pancreasului cefalic.(VP - vena porta, VCI - vena cava inferioara, AMS - artera mezenterica superioara, St - stomac; VRS - vena renala stanga)
Corpul pancreatic este identificat cu usurinta inapoia lobului stang al ficatului si in contact cu antrul gastric. In spatele pancreasului se identifica vasele retroperitoneale. Un element vascular constant il reprezinta vena splenica. Aceasta are forma de virgula, cu extremitatea dreapta mai dilatata, corespunzand confluentului spleno-mezenteric si cu extremitatea stanga ingusta, ascutita. Intre vena splenica si coloana vertebrala se identifica aorta si vena cava inferioara. Aorta este situata anterior de coloana sau la stanga acesteia. Pe sectiuni transversale, aorta are o forma rotunda si prezinta pereti ecogeni, cu pulsatii. Vena cava inferioara, situata la dreapta coloanei, in acelasi plan cu aorta, are pereti subtiri si lumen in forma de 'virgula'. Intre marile vase retroperitoneale si vena splenica se identifica artera mezenterica superioara sub forma unei structuri circulare, de dimensiuni mici. Intre artera mezenterica superioara si aorta se insinueaza vena renala stanga, uneori imperceptibila ecografic.Coada pancreasului este delimitata posterior de catre vena splenica si anterior, de catre curbura mare si peretele posterior al corpului gastric. Extremitatea splenica a pancreasului este imprecis delimitata, fiind situata retroperitoneal profund si, adesea, 'mascata' de catre flexura stanga a colonului. Din acest motiv, coada pancreasului trebuie explorata atat pe cale subcostala, cu transductorul orientat inspre hilul splenic, cat si pe cale intercostala, folosind splina drept cale de acces.
Aspectul ecografic normal al pancreasului la nivelul cozii: a. abord subcostal stang; b. abord intercostal stranssplenic - sageti (S - splina)
Semiologie ecografica
Conturul pancreatic este net, liniar si continuu. Pancreasul este delimitat prin capsula proprie si prin tesutul grasos peripancreatic. Aceste doua structuri nu apar distinct pe imaginea ecografica, ele realizand o imagine comuna, intens ecogena, dispusa in jurul glandei. Grosimea si structura tesutului peripancreatic este variabila in functie de varsta si starea ponderala a pacientului. Astfel, la persoane supraponderale si la varstnici, grasimea peripancreatica este foarte bine reprezentata, ceea ce face ca delimitarea glandei sa fie neregulata, stearsa. La persoane subponderale si la tineri, grasimea peripancreatica este slab reprezentata. De aceea conturul pancreasului este net, bine definit. Dincolo de tesutul ecogen peripancreatic, delimitarea capului si a fetei anterioare a corpului este realizata de catre stomac si/sau de catre lobul hepatic stang. La acest nivel explorarea este usurata de peristaltica digestiva si de continutul lichidian. Delimitarea posterioara a pancreasului este neta si foarte clara gratie venei splenice. Sub planul venei splenice, delimitarea pancreatica este mai stearsa datorita structurii asemanatoare pe care o prezinta parenchimul glandular cu tesutul fibro-grasos retroperitoneal. Extremitatile pancreasului sunt imprecis delimitate fata de structurile invecinate, secundar traiectoriei tangentiale pe care o are fasciculul de ultrasunete. In plus, capul si coada pancreasului sunt 'mansonate' sau 'circumscrise' de organe digestive (duoden, ileon, flexura colonica stanga). La aceste nivele aspectul 'estompat' al pancreasului poate induce imagini fals pozitive sau fals negative, in principal de formatiuni tumorale.
Particularitati ale delimitarii pancreasului fata de tesuturile inconjuratoare in functie de varsta, starea ponderala si segment anatomic: a. pacient supraponderal; b. pacient subponderal; c. delimitarea la nivelul capului pancreatic; d. delimitarea la nivelul cozii pancreasului (sageti)
Forma, dimensiunile, volumul pancreasului
Pancreasul normal are o forma de 'piscot' sau de 'haltera', cele doua extremitati - capul si respectiv coada, fiind ceva mai voluminoase decat colul si corpul. Colul pancreatic corespunde confluentului spleno-mezenteric. Dimensiunile pancreasului sunt variabile in functie de varsta si starea ponderala si, in general, sunt mai mici decat cele apreciate prin computertomografie (tabel 1).
Tabel 1
Dimensiunile pancreasului evaluate prin ecografie la copii si adolescenti (dupa Coleman)
Varsta (ani) Cap Corp Coada
0-6 16 mm (10-19) 7 mm (4-10) 12 mm (8-16)
7-12 19 mm (17-20) 9 mm (6-10) 14 mm (13-16)
13-18 20 mm (18-22) 10 mm (7-10) 16 mm (13-18)
Masurarea dimensiunilor pancreasului se face in sens antero-posterior, la nivelul capului si corpului. Masurarea cozii pe cale anterioara este aproximativa datorita dispozitiei oblice pe care o prezinta acest segment. La adult, dimensiunea maxim acceptata este de 19-25 mm la nivelul capului, 15-21 mm la nivelul corpului si 13-18 la nivelul cozii.
Ecostructura pancreasului este micronodulara, cu acelasi aspect la nivelul tuturor segmentelor pancreatice. Este ceva mai neomogena decat cea a ficatului si poate prezenta variatii in functie de varsta precum si de starea ponderala. La tineri, precum si la persoane slabe, structura este omogena. La varstnici si la persoanele supraponderale, structura este profund neomogena cu aspect mixt, micro- si macronodular.
Ecostructura si ecogenitatea pancreatica normala: a. la pacient normoponderal;
b. la pacient supraponderal
In aceste situatii, confuzia cu pancreatita cronica este frecventa.
Ecourile pancreatice sunt de intensitate medie, ceva mai intense decat cele ale ficatului. Ecogenitatea pancreatica este produsa de structurile grasoase si conjunctivale care intra in alcatuirea glandei. La fel ca si ecostructura, ecogenitatea este variabila cu varsta, fiind mai joasa la copii si tineri si mai inalta la varstnici si la supraponderali.
Ductul Wirsung este vizibil cu aparatele moderne sub forma unei structuri tubulare cu peretii fin ecogeni, paraleli, avand un diametru sub 2 mm, localizata in centrul pancreasului. Ductul pancreatic normal este vizibil pe distante mici, de 1 - 2 cm. Masurarea ecografica a dimensiunilor ductale difera de cea ERCP. El este vizibil, cel mai adesea, la nivelul corpului, ceva mai dificil de evidentiat la nivelul capului, unde are o orientare oblica, inspre papila, si foarte rar la nivelul cozii, unde lumenul este ingustat si adesea estompat de gazele intestinale. Ecografia de rutina nu poate sa identifice ramificatiile secundare sau ductul Santorini.
Modificari ecografice elementare
Explorarea ecografica a suferintelor pancreatice trebuie sa tina cont de modificari ale conturului, formei, dimensiunilor, structurii parenchimului si ductului Wirsung. Adesea, avand in vedere numeroasele variante ale aspectului normal, este necesara sumarea mai multor semne ecografice pentru a putea formula un diagnostic.
Modificari de contur
Modificarile conturului pancreatic apar in suferinte pancreatice acute si cronice. In pancreatita acuta, conturul pancreatic este mai slab delimitat, secundar edemului si inflamatiei. Dedublarea conturului pancreatic prin aparitia unei lame hipoecogene sau transsonice, interpuse intre pancreas si stomac, ridica problema necrozei grasimii peripancreatice. In pancreatita cronica, conturul pancreatic este net si liniar, dar are un aspect neregulat, boselat, realizand un aspect 'in valuri'. Acest aspect este mai usor de evidentiat la nivelul fetei convexe a pancreasului. In neoplasmul pancreatic, conturul este deformat si, adesea, sters datorita invaziei tumorale extracapsulare. In chistele si pseudochistele pancreatice, capsula pancreatica este deformata, boselata pe distante variabile, in functie de dimensiunea leziunii.
Modificari ale capsulei pancreatice: a. necroza grasimii peripancreatice in pancreatita acuta; b. contur pancreatic 'in valuri' in pancreatita cronica; c)contur pancreatic 'sters' in neoplasmul pancreatic; d. capsula 'baselata' in pseudochistul pancreatic
Modificari de forma, dimensiuni si volum pancreatic
Variatii ale formei si volumului pancreatic sunt prezente in diferite afectiuni. In hipogenezia pancreatica, forma de piscot este absenta, pancreasul putand avea o forma de 'virgula' sau o forma 'ovalara'. In tumorile pancreatice solide sau chistice exista o crestere circumscrisa in dimensiuni a lojei pancreatice. Aceasta crestere poate sa fie minima sau dimpotriva, poate sa fie foarte exprimata, realizand o dislocare a organelor invecinate. In pancreatita cronica poate exista o crestere sau o scadere in dimensiuni a glandei, uneori facand foarte dificila identificarea acesteia. Cresterea poate sa fie circumscrisa in pancreatita cronica pseudotumorala. In neoplasmul pancreatic, cresterea in volum a glandei este localizata, importanta, si insotita de modificarea structurii parenchimului care este hipoecogen.
Variatii ale volumului pancreatic: a. hipertrofie globala in pancreatita cronica;
b. hipotrofie globala in pancreatita cronica; c. crestere localizata in pancreatita cronica; d. crestere localizata in neoplasmul pancreatic caudal (sageti)
Modificari de ecostructura
In pancreatita acuta, ecostructura este neomogena si poate sa imbrace un aspect 'in plaja'. Pe transele de sectiune se identifica structuri confluente cu aspect hipoecogen care corespund unor zone de inflamatie, edem sau necroza de parenchim. In pancreatita cronica, structura nodulara este mai evidenta si se insoteste de cresterea ecogenitatii. Prezenta unor structuri ecogene cu sau fara con de umbra, bine delimitate, sugereaza microcalcifierile pancreatice. In tumorile pancreatice, ecostructura neoformativa are un aspect adesea compact, in care domina scaderea accentuata a ecourilor.
Modificari de ecogenitate
Pancreatita acuta in forma medie sau severa poate evolua cu scaderea semnificativa a ecourilor pancreatice sau, dimpotriva, cu ecogenitate mult crescuta atunci cand exista hemoragii intraparenchimale. In pancreatita cronica, de cele mai multe ori, apare o crestere accentuata a ecogenitatii parechimului secundar procesului de fibroza. Scaderea intensitatii ecourilor la acesti pacienti sugereaza existenta unui proces de acutizare.
Modificari ductale
Dilatarea ductului pancreatic este sugerata atat de cresterea in diametru cat si de vizualizarea acestuia pe distante mari. Amploarea dilatatiei este conditionata de sediul si dimensiunea obstructiei. Cu cat obstacolul se afla mai aproape de capul pancreasului, cu atat extensia dilatatiei ductale este mai mare si mai evidenta. Dilatarea ductala se intalneste in afectiuni acute sau cronice ale pancreasului. In cazul tumorilor pancreatice cu localizare cefalica, dilatarea apare concomitent cu cea a cailor biliare. Peretii ductului Wirsung sunt liniari si au un traiect paralel. In tumorile corporeale si in metastazele pancreatice, dilatarea ductala este moderata, interesand numai segmentele in amonte de tumora. Uneori, formatiunea poate sa fie numai 'sugerata' de o deviere a ductului Wirsung din axul central al pancreasului. In pancreatita cronica, dilatatia ductala poate sa fie importanta, continua. Peretii ductului pancreatic sunt neregulati, deformati, iar in lumenul ductal pot sa apara imagini ecogene cu con de umbra ce corespund calculilor pancreatici. Dilatarea poate sa fie continua, liniara sau poate sa fie segmentara. In acest din urma caz exista zone de ingustare si de dilatare care alterneaza, realizand un aspect 'in ghirlanda'.
Modificari ale ductului Wirsung: a. dilatare segmentara; b. dilatatie ductala extinsa in pancreatita cronica; c. calcifiere ductala cefalica cu minima dilatare ductala retrograda; d. dilatare ductala cu aspect 'in ghirlanda'
Structuri inlocuitoare de spatiu
Tumorile chistice ale pancreasului se prezinta ca formatiuni bine delimitate, cu aspect transsonic, prezentand un efect de amplificare acustica posterioara. Aceste formatiuni disloca structurile invecinate, dar nu le invadeaza. Capsula pancreatica este boselata, deformata, dar continua. Chisturile pancreatice apar ca si formatiuni transsonice, multiple, mici, frecvent sub 20 mm, cu pereti foarte subtiri. Pseudochistul pancreatic este in general unic, voluminos, cu pereti ingrosati, neregulati, cu continut curat sau dimpotriva, neomogen, secundar sechestrelor si hemoragiei intrachistice.
Formatiuni chistice pancreatice: a. chist pancreatic; b. pseudochist pancreatic
Colectiile pancreatice apar ca structuri transsonice, imprecis delimitate, situate in afara lojei. Delimitarea acestora este realizata de grasimea peripancreatica, precum si de organele invecinate. Uneori, in situatii de suprainfectie, necroza sau hemoragie, pot avea o structura mixta sau chiar sa mimeze formatiuni solide. Tumorile solide sunt cel mai adesea maligne. Ele apar ca formatiuni nodulare, slab delimitate, cu aspect hipoecogen, imitand uneori chisturile, si avand o structura neomogena. Capsula pancreatica este intrerupta in zona afectata. In functie de localizarea sa, formatiunea tumorala invadeaza structurile anatomice invecinate: duoden si coledoc daca tumora se afla la nivelul capului pancreatic; stomac, vena splenica, spatiu retroperitoneal, daca tumora este corporeala; hil splenic, colon, perete posterior gastric daca tumora se afla la nivelul cozii pancreasului. Tumorile solide benigne au o structura ceva mai omogena si prezinta ecouri mai intense. Ele sunt bine delimitate si pot amprenta capsula pancreatica, dar nu realizeaza invazie la acest nivel.
In functie de localizare, procesele inlocuitoare de spatiu din loja pancreatica pot dezvolta diverse sindroame clinice. Colestaza extrahepatica apare in cazul unor compresiuni la nivelul coledocului terminal. Aceste compresiuni pot sa fie realizate de catre procese neoplazice, chiste sau procese inflamatorii cronice. Ecografic, colestaza extrahepatica este caracterizata prin existenta dilatarilor de cai biliare intra- si extra hepatice ce realizeaza semnul 'canalului dublu' sau semnul 'tevii de pusca de vanatoare', precum si prin distensia colecistului. In caz de neoplasm de cap de pancreas aceasta distensie are aspect de hidrops vezicular (echivalentul semnului Courvoisier-Terrier). Hipertensiunea portala segmentara apare in cazul obstructiei prehepatice a sistemului vascular port. In pancreatitele acute severe, aceasta poate sa fie secundara unei pileflebite insotita de piletromboza si cavernom portal. Uneori, neoplasmul de coada de pancreas poate realiza o splenomegalie importanta prin invazia hilului splenic.
Colectie la nivelul lojei pancreatice (a). Tumora pancreatica benigna (b)
Anomaliile pancreasului
Agenezia pancreatica (afectiune incompatibila cu viata) si hipogenezia pancreatica pot fi identificate ecografic. Aspectul este caracterizat prin 'lipsa' ecostructurii de tip pancreatic inapoia lobului stang al ficatului sau de aspectul de pancreas 'incomplet' in care forma glandei este modificata (pancreas scurt, pancreas vizibil numai la nivelul cozii).
Displazia pancreatica este o afectiune cu transmitere familiala, caracterizata prin alterarea functiei secretorii a glandei precum si prin existenta altor anomalii.Ecografic, pancreasul are forma si dimensiuni normale, dar ecogenitatea este mult crescuta. Substratul acestei hiperecogenitati este reprezentat de alterarea structurala a acinilor pancreatici.
Pancreasul ectopic este o anomalie relativ frecventa, caracterizata prin existenta unor insule glandulare pancreatice localizate in peretele tubului digestiv, submucos, mai frecvent in stomac (antru, pilor), duoden sau jejun. Alte localizari ale pancreasului ectopic pot sa fie ficatul, colecistul sau regiunea ombilicala. Ecografia poate descoperi, mai adesea intamplator, o formatiune parenchimatoasa, omogena, in grosimea peretelui digestiv. Performanta metodei este relativ slaba, explicabila prin raritatea afectiunii si prin lipsa unei simptomatologii specifice.
Pancreasul inelar. In aceasta afectiune, asociata cu anomalii cardiace, esofagiene sau duodenale, exista o 'strangulare' a celei de-a doua portiuni a duodenului printr-un tesut pancreatic cefalic. Clinic, apare sindromul de insuficienta evacuatorie gastrica. Ecografia evidentiaza o hipertrofie accentuata a capului pancreatic, centrata de lumenul duodenal. Deasupra zonei patologice lumenul digestiv este foarte dilatat si prezinta miscari de peristaltica energica, in timp ce in dreptul hipertrofiei pancreatice lumenul este ingustat, efilat. Stomacul este destins prin continut lichidian abundent si, adesea, prin resturi alimentare. Peristaltica gastrica este ampla, iar peretii sunt ingrosati, secundar efortului de impingere. Diagnosticul diferential se face cu pancreatita cronica hipertrofica cefalica in care, insa, apar si alte semne evocatoare cum ar fi chistele, calcificarile si dilatatia ductala.
Pancreas inelar: a. (asterisc - lumenul duodenal dilatat; sageti - lumenul duodenal stenozat); b. boala pancreatica multichistica
Pancreas divisum Este o anomalie de dezvoltare a ductelor pancreatice caracterizata prin lipsa unirii ductului Wirsung si Santorini la nivelul ampulei Vater. Afectiunea poate fi asimptomatica sau poate fi cauza unei pancreatite acute cu caracter recurential. Explorarea ecografica poate sa nu puna in evidenta nici un fel de modificari. Uneori, indeosebi in cazul puseului acut, se poate identifica o crestere in volum a capului pancreatic si la acelasi nivel, o structura hipoecogena care poate corespunde unei zone inflamatorii localizate. Diagnosticul diferential cu o tumora pancreatica este dificil de efectuat si necesita investigatii suplimentare, in principal, ERCP.
Anomalii ale jonctiunii pancreatico-biliare Se caracterizeaza prin existenta unei comunicatii intre caile pancreatice si coledoc pe trasee mai lungi decat cele normale. Afectiunea se insoteste de chiste ale coledocului. Aspectul ecografic este cel de dilatare a ductului Wirsung in vecinatatea coledocului intrapancreatic. Asociat, apare o dilatare peste 7 mm a ductului coledocian, vizibila deasupra capului pancreatic.
Fibroza chistica a pancreasului (mucoviscidoza). Este o afectiune caracterizata prin infectii respiratorii recidivante insotite de obstructie bronsica si fenomene de insuficienta pancreatica exocrina, steatoree si malnutritie. Explorarea ecografica, la copii, evidentiaza cresterea in volum a pancreasului care este ecogen. Aceasta modificare are la baza calcificari si microchiste pancreatice.
