Reprezinta una dintre cauzele cele mai frecvente de icter obstructiv intalnite in clinica si poate fi produsa de procese patologice variate. Intre acestea se numara tumorile pancreatice cefalice, pancreatitele acute, pseudochisturile sau abcesele pancreatice, formele pseudotumorale ale pancreatitelor cronice, tumorile ampulei Vater si oddita scleroasa.
Obstructia biliara prin stenoze sau tulburari functionale oddiene nu poate fi recunoscuta prin semne ecografice directe, diagnosticul fiind mai mult unul de excludere. Acesta este sugerat de dilatarea moderata a CBP, neinsotita de dilatarea cailor biliare intrahepatice. Stramtarea progresiva a lumenului segmentului terminal al CBP si cresterea patologica a calibrului coledocului dupa administrarea unui pranz gras pot constitui alte repere u tile. Specificitatea semnelor ultrasonografice descrise este, insa, foarte scazuta.
Adenocarcinomul pancreatic cefalic produce dilatarea globala a arborelui biliar.
Daca ductul cistic este permeabil, colecistul apare destins si poate contine sediment ecogen dispus decliv. Frecvent, ductul Wirsung este de asemenea dilatat, cu un aspect regulat si traiect rectiliniu. Evidentierea dilatarii ductului Wirsung poate constitui singurul indiciu al prezentei unei tumori pancreatice cefalice de dimensiuni mici.
Tumorile voluminoase pot amprenta si/sau disloca structurile vecine (duoden, vena cava inferioara, ramuri arteriale).
In functie de stadiul tumorii, se mai pot constata si alte modificari: invazia tumorala a coledocului, duodenului, stomacului sau/si vasculara, adenopatii regionale, metastaze hepatice, ascita (prin carcinomatoza peritoneala sau/si hipertensiune portala secundara invaziei tumorale a axului spleno-portal).
Invazia tumorala viscerala, trombozele/invaziile vasculare si adenopatiile sunt dificil de demonstrat, necesitand o examinare meticuloasa, precum si utilizarea posibilitatilor oferite de unele artificii tehnice sau/si de ultrasonografia Doppler. Dificultati particulare sunt create de tumorile pancreatice cefalice de dimensiuni mari, invazive. In aceste situatii, nu se poate face, frecvent, diagnosticul corect al apartenentei de organ a tumorii.
In ceea ce priveste stabilirea precisa a stadiului si rezecabilitatii tumorii, endosonografia ofera o alternativa valoroasa prin care pot fi depasite limitele ultrasonografiei abdominale standard.
Diagnosticul diferential al tumorilor pancreatice cefalice ne permite sa trecem in revista alte cauze de icter obstructiv prin mase localizate in regiunea segmentului terminal al coledocului.
Pancreatita cronica pseudotumorala ofera, de obicei, imaginea unei mase vag conturate, cu neomogenitati ecogene si eventuale calcifieri.
Constatarea unor pseudochisturi nu reprezinta un argument pentru pancreatita, intrucat acestea pot fi descoperite si in unele cazuri de adenocarcinom. De asemenea, trombozele vasculare sau/si ascita pot surveni atat in cancer, cat si in pancreatitele cronice. In numeroase cazuri, diagnosticul diferential de certitudine se poate face numai prin biopsie echoghidata.
Pancreatita acuta poate constitui un factor obstructiv tranzitoriu, prin edem cefalic sau/si prin compresiunea CBP realizata de un pseudochist. Contextul clinic si urmarirea dinamicii imaginilor de la o zi la alta ofera, de obicei, diagnosticul corect.
Abcesele si hematoamele pancreatice cefalice constituie cauze mai rare de obstructie biliara. Diagnosticul poate fi sugerat de identificarea amplificarii posterioare data de continutul predominant fluid si de utilizarea ultrasonografiei Doppler pentru demonstrarea caracterului vascularizat sau avascular al masei patologice.
Tumorile ampulei Vater sunt dificil de evidentiat prin ecografie. De obicei, ampulomul apare ca o masa hipoecogena de dimensiuni mici, rotunda sau ovalara, bine delimitata, relativ omogena. Arborele biliar este intotdeauna global dilatat, iar dilatarea concomitenta a ductului Wirsung este prezenta in 45% din cazuri.
Daca dilatarea CBP este marcata, se poate demonstra caracterul protruziv intrabiliar al tumorii si terminarea abrupta a coledocului.
In alte cazuri, chiar daca tumora se vizualizeaza net, este imposibil de precizat daca ea apartine ampulei sau portiunii cefalice a pancreasului. In astfel de situatii, poate fi utila crearea unei ferestre sonice prin ingestie de apa, concomitent cu realizarea unei hipotonii duodenale prin injectare de glucagon.
Endosonografia duodenala sau intraductala ofera posibilitatea de a identifica corect atat apartenenta tumorii, cat si de a aprecia volumul tumoral, extinderea sa si prezenta metastazelor ganglionare regionale.
Sidromul Mirizzi constituie o complicatie rara a colecistitelor cronice litiazice, in care obstructia CBP este produsa de un calcul inclavat in ductul cistic, in colul vezicular sau in bontul cistic restant dupa colecistectomie.
Obstructia CBP este in parte mecanica, prin compresiune extrinseca, in parte datorata reactiei inflamatorii cronice inconjuratoare.
Icterul colestatic, episoadele de angiocolita acuta sau/si simptomele asemanatoare unei colecistite acute sunt cele mai frecvente manifestari clinice.
Diagnosticul preoperator este important, deoarece in timpul laparotomiei este dificil de identificat corect hepatocoledocul fata de ductul cistic, datorita inflamatiei cronice si fibrozei din ligamentul gastrohepatic.
Ultrasonografic, se poate evidentia dilatarea retrograda a cailor biliare inalte si calibrul normal al portiunii distale a CBP, concomitent cu evidentierea unei imagini de calcul in regiunea gatului colecistului sau a canalului cistic. De obicei, calculii care produc acest tip de obstructie sunt calculi mari, singura dificultate fiind aceea de a stabili corect localizarea acestora.
Sindromul Mirizzi
Constatarea unei imagini de tipul triadei WES sugereaza localizarea intraveziculara a calculului compresiv. In general, insa, modificarile ecografice sunt nespecifice, iar diagnosticul de certitudine se precizeaza prin colangiografie.
Fistulele spontane sau anastomozele bilio-digestive chirurgicale nu evolueaza, de obicei, cu obstructie. Ele pot, insa, oferi imagini ecografice caracteristice. Semnul cel mai frecvent intalnit este pneumobilia.
Aerobilie – pacient cu derivatie biliodigestiva
Prezenta aerului in arborele biliar produce imagini ecogene liniare multiple, de cele mai multe ori insotite de umbra posterioara cu reverberatii, situate la nivel intra- sau/si extrahepatic.
Aerobilie – pacient cu derivatie biliodigestiva
Pneumobilia mai poate aparea in:
infectiile ascendente cu germeni anaerobi
necroza papilei Vater secundar pancreatitelor severe
sfincterotomii endoscopice largi
Imaginile aerice din caile biliare trebuie diferentiate de cele oferite de calculi, cicatrici fibroase sau/si calcifiate, granuloame cu impregnare calcara, agrafe chirurgicale sau ascarizi.
Uneori, poate fi pus in evidenta traiectul de comunicare dintre segmentul biliar si cel digestiv, legate prin anastomoza. In astfel de situatii, in lumenul biliar pot fi surprinse miscarile bulelor de gaz sau ale particulelor solide flotante, care ofera imagini ecodense mobile, in relatie cu peristaltica intestinala.
In functie de particularitatile anatomice ale anastomozei, fenomenul anterior descris poate fi mai usor vizibil daca pacientul ingera lichide sau/si peristaltica duodenala este amplificata prin administrarea unui prokinetic. Functionarea defectuoasa a anastomozei sau restenozarea se poate traduce prin constatarea unor dilatari ale cailor biliare, iar asocierea angiocolitei, prin ingrosarea peretilor biliari.
Alte aplicatii ale ultrasonografiei in patologia cailor biliare sunt reprezentate de endosonografie, ecografia intraoperatorie si cea interventionala.
Endosonografia practicata pe cale digestiva este extrem de performanta in identificarea si caracterizarea proceselor patologice situate la nivel ampular sau coledocian inferior. Endosonografia intraductala, efectuata prin insertia retrograda (pe cale endoscopica) sau anterograda (pe calea unei fistule percutane) a unei sonde miniaturale cu frecventa inalta, permite explorarea de finete a peretilor cailor biliare. Aceeasi tehnica poate fi utilizata pe cale laparoscopica sau intraoperator, cu performante inalte pentru diagnosticul calculilor coledocieni si a tumorilor care modifica putin grosimea peretelui biliar.
Intre mijloacele interventionale, amintim posibilitatea ecoghidarii punctiei exploratorii a unor formatiuni chistice si biopsia ecoghidata a tumorilor biliare. In acelasi mod, se poate ghida primul gest de punctionare cu ac fin a cailor biliare dilatate pentru efectuarea unei colangiografii percutane transhepatice diagnostice sau pentru realizarea unei colangiostomii percutane cu scop terapeutic.
