Modificarile difuze ale aspectului continutului colecistului
Modificarile difuze ale aspectului continutului colecistului sunt mai rare si se traduc prin diferite grade de crestere a ecogenitatii acestuia. Cresterea ecogenitatii continutului biliar poate fi omogena sau neomogena.
● Hepatizatia bilei : sludge-ul sau noroiul biliar abundent, care ocupa in intregime lumenul vezicular. Modificarea ofera continutului biliar un aspect pseudoparenchimatos, asemanator ficatului si poate crea dificultati reale de recunoastere a colecistului. In mod caracteristic, asociat cresterii ecogenitatii c ontinutului, colecistul este destins, deoarece conditia cea mai frecventa de realizare a ambelor alterari este legata de staza veziculara.
● Transformarea purulenta a bilei, intalnita in colecistitele acute grave, poate creste ecogenitatea continutului vezicular, de multe ori cu aspect neomogen si/sau pseudoparenchimatos.
Alte cauze sunt reprezentate de
microcalculii fara umbra care ocupa intreg lumenul colecistului
hemoragia intracolecistica masiva (hemobilie)
modificarea compozitiei bilei cunoscuta sub numele de bila calcica
Cresterea falsa a ecogenitatii bilei mai poate fi rezultatul reglarii incorecte a compensarii in profunzime sau/si a stralucirii imaginii monitorului.
Modificarile imaginii peretelui colecistului sunt frecvent intalnite in practica.
Modificarile focale sau parcelare apartin intotdeauna unei patologii proprii, inflamatorii, degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.
colecistitele acute evolueaza cu ingrosarea focala sau parcelara a peretelui colecistului si este secundara edemului, unor hemoragii, abcese sau necroze intraparietale localizate. In formele severe, peretele mai poate prezenta neomogenitati hiper- sau hipoecogene, striatii, ulceratii ale mucoasei sau imagini de perforatie.
carcinomul primitiv si metastazele veziculare. Pentru carcinom, indeosebi in formele infiltrative, ingrosarea peretelui poate constitui prima sau singura manifestare a bolii.
colesteroloza (polipul colesterolotic) si, mai rar, polipii adenomatosi, adenomul papilar sau adenomiomatoza veziculara.
Polip colesterolotic
Modificarile difuze pot apartine inflamatiei parietale acute sau cronice, dar si unor cauze generale extrem de diverse.
Ingrosarea difuza a peretelui colecistului se afirma daca grosimea acestuia, masurata pe un ax perpendicular fata de peretele anterior, depaseste 3 mm.
Ingrosarea parietala difuza poate oferi o imagine de banda omogena sau se poate insoti de imaginea de 'dublu contur concentric' cu trei straturi suprapuse, de la periferie spre interior:
1. hiperecogen
2. hipoecogen
3. hiperecogen
Ingrosarea parietala difuza poate fi expresia unor:
afectiuni proprii ale colecistului:
o colecistita acuta sau cronica
o adenomiomatoza
o colesteroloza
conditii patologice, in care colecistul nu este, in mod direct, afectat sau/si in care inflamatia parietala este absenta, prin edem pasiv (conditii in care peretele poate atinge grosimi ce depasesc 10 mm; modificarea este insotita de scaderea volumului vezicular, ceea ce faciliteaza diagnosticul fata de o colecistita acuta):
o insuficienta cardiaca dreapta sau globala
o metastazele hepatice
o limfoamele maligne
o mielomul multiplu
o insuficienta renala cronica
o hipoproteinemiile de orice cauza (malabsorbtie severa, sindrom nefrotic)
o ciroza hepatica complicata cu ascita, ingrosarea peretelui vezicular este obisnuita, mecanismele implicate fiind complexe (hipoproteinemie, diferenta de presiune oncotica intre lichidul de ascita si perete, hipertensiune portala). Este de remarcat ca, in prezenta ascitei de orice cauza, peretele poate aparea in mod fals ingrosat, datorita unui artefact de imagine.
o hepatitelor acute virale in perioada de stare, ca expresie a participarii arborelui biliar la procesul necrotico-inflamator hepatic. Modificarea pare sa se coreleze cu gradul necrozei, castigand, astfel, o oarecare valoare prognostica. In hepatitele virale, volumul vezicular poate fi mult scazut, iar ecogenitatea bilei poate creste, astfel incat colecistul devine greu de identificat. Ambele aspecte sunt reversibile si dispar, de obicei, dupa 20-30 de zile de la debutul bolii.
o hepatita alcoolica
o colangitele sclerozante primitive
o pancreatita acuta
o pielonefrita acuta
o ulcerul perforat
o bruceloza
o schistosomiaza
o pacientii cu SIDA (in particular, in relatie cu terapia cu interleukina-2)
Ingrosarea parietala mai poate fi constatata si in cazul examinarii postprandiale a colecistului, fiind rezultatul contractiei sale fiziologice. Colecistul contractat postalimentar poate oferi, pe langa imaginea de perete gros si pe cea a stratificarii parietale caracteristice.
Inainte de a-i conferi orice semnificatie patologica particulara, modificarea peretelui trebuie inscrisa intr-un anumit context clinico-biologic.
Modificarile de vecinatate se intalnesc, de cele mai multe ori, in:
colecistitele acute severe - reprezentate de colectii pericolecistice cu dimensiuni si localizari variate, secundare perforatiei parietale sau/si a peritonitei acute asociate
neoplaziile colecistului - invazia structurilor biliare sau/si a parenchimului hepatic invecinat constituie modalitatea comuna de evolutie a formelor avansate.
neoplasme situate in regiune pot amprenta, disloca sau invada colecistul.
Caile biliare au aspectul unor structuri tubulare cu pereti ecogeni si continut transsonic. Examenul complet al cailor biliare presupune explorarea componentei intrahepatice, extrahepatice, a colecistului si a relatiilor dintre acestea.
Se apreciaza
traiectul
calibrul
aspectul peretilor si al continutului biliar
raporturile cu structurile vasculare si viscerale invecinate
Aspect si raporturi normale ale CBP
Caile biliare intrahepatice (CBIH) insotesc ramurile venei porte, segmentarea biliara fiind identica segmentarii portale. CBIH sunt situate cel mai frecvent anterior ramurii portale omonime. Uneori, pot fi retroportale si, mai rar, lateroportale.
Identificarea elementelor biliare din triada portala si diferentierea lor de imaginile oferite de ramificatiile arteriale intrahepatice sunt facilitate de utilizarea US Doppler-color, prin care se poate recunoaste cu certitudine componenta arteriala si cea portala din ramurile segmentare ale pediculului hepatic.
Canalele hepatice drept si stang se identifica in sectiuni oblice sau transversale, prin relatia lor stransa cu ramurile primare omonime ale venei porte. Confluentul biliar se vizualizeaza prin sectiuni oblice recurente sau/si sagitale, anterior bifurcatiei venei porte. Imaginile sunt mai usor de obtinut daca exista o dilatare biliara secundara unui obstacol mecanic.
Calea biliara principala (CBP), formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc, are aspectul unui traiect tubular liniar sau usor sinuos, cu concavitate anterioara, situat imediat anterior sau anterolateral fata de vena porta.
In portiunea superioara a pediculului hepatic, artera hepatica intersecteaza oblic axul reprezentat de vena porta situata posterior si CBP situata anterior, oferind o imagine caracteristica de 'inel' interporto-biliar.
Mai rar, artera hepatica poate trece anterior fata de CBP.
In cazurile in care artera hepatica are un curs mai mult paralel cu CBP, confundarea celor doua structuri, biliara si arteriala, poate fi evitata prin utilizarea US Doppler.
In mod obisnuit, stabilirea nivelului de separare dintre CHC si coledoc nu este posibila, deoarece, in enorma majoritate a cazurilor, ultrasonografia nu permite identificarea sediului abusarii canalului cistic. De aceea, este preferabil sa vorbim de CBP, intelegand ca segmentul sau cel mai inalt reprezinta CHC, iar segmentul cel mai distal, reprezinta coledocul.
Segmentul terminal al coledocului se poate vizualiza bine si in sectiuni transversale, ca o imagine de inel situat retro si/sau lateropancreatic, ce nu trebuie confundata cu imaginea pe care o poate realiza un microchist pancreatic cefalic. De asemenea, trebuie evitata confuzia dintre CBP si artera gastroduodenala, care trece anterior fata de conturul anterolateral al portiunii cefalice a pancreasului.
Calibrul CHC se masoara in segmentul sau inalt, anterior ramurii drepte a venei porte. In conditii normale, el nu trebuie sa depaseasca 4 mm. Calibrul normal al CBP, masurat caudal de nivelul intersectarii cu artera hepatica si/sau in segmentul distal, este de maximum 6 - 7 mm.
La pacientii colecistectomizati si la ani de zile dupa interventia chirurgicala, calibrul CBP poate creste usor, astfel incat limita superioara a normalului se admite a fi de 10 mm.
Status postcolecistectomie (dimensiune normala a CBP)
Status postcolecistectomie – colectie in patul colecistic
La varstnici, chiar daca nu au fost supusi colecistectomiei, CBP poate fi mai larga. La acesti pacienti si in absenta obstructiei, ea poate atinge 7 - 8 mm ('prezbicoledoc'). CBP poate sa ramana, un timp, mai larga, dupa rezolvarea unui obstacol (de exemplu, calcul de pasaj cu obstructie pasagera sau extras prin sfincterotomie endoscopica), fara ca aceasta sa aiba semnificatie patologica. In cazurile in care se suspecteaza, totusi, o disfunctie sau o leziune organica oddiana, examinarea standard trebuie completata cu explorarea functionala dinamica prin administrarea unui pranz colecistokinetic.
Cresterea postprandiala a calibrului coledocului cu peste 2 mm, fata de valorile inregistrate bazal, reflecta posibilitatea existentei unui obstacol oddian si poate necesita explorari suplimentare (colangiografie endoscopica retrograda, manometrie oddiana).In marea majoritate a cazurilor, CBP se vizualizeaza bine prin ultrasonografie.
Dificultatile de obtinere a unor imagini interpretabile privesc indeosebi segmentul sau terminal si recunosc cauze multiple:
suprapunerea gazelor din flexura dreapta a colonului sau/si din primele doua portiuni ale duodenului,
prezenta unui sindrom aderential accentuat (dupa chirurgia abdominala),
mascarea CBP de catre umbra acustica a unor calculi veziculari sau a unor calcifieri cefalice pancreatice.
invazia cailor biliare prin procese neoplazice proprii sau de vecinatate sau ocuparii lumenului prin calculi sau/si sludge
colangitele care evolueaza cu ingrosarea marcata a peretilor CBP (lumenul biliar poate fi ingustat sau aparent absent)
parazitoze (ascaridoza cu migrare in caile biliare, chist hidatic rupt in caile biliare), lumenul poate fi ocupat de un continut strain si, astfel, imposibil de identificat. Interventiile chirurgicale prin care se realizeaza o anastomoza coledoco-digestiva pot cauza non-vizualizarea CBP, prin efecte multiple:
o suprapuneri de gaze,
o traiect biliar scurt,
o continut transsonic intrabiliar redus sau/si continut alimentar in CBP,
o pneumobilie,
o colangita cronica.
Canalul cistic face legatura intre colecist si calea biliara principala. Abusarea sa la aceasta nu poate fi vizualizata decat extrem de rar. Datorita calibrului redus si a topografiei sale, ductul cistic se poate pune in evidenta, numai rareori, in vecinatatea colului vezicular sau posterior fata de CBP.
