Litiaza caii biliare principale survine la 6 - 12% din pacientii supusi colecistectomiei. In studii autopsice are o incidenta de 4%.
In functie de originea lor, calculii gasiti in caile biliare pot fi primari sau secundari.
Calculii primari se formeaza in caile biliare si sunt, de obicei, pigmentari, in timp ce calculii secundari sunt migrati din colecist si au compozitia chimica, cel mai frecvent, colesterolica. Calculii secundari sunt, de departe, cel mai adesea intalniti in practica clinica.
Litiaza coledociana este mult mai frecventa fata de litiaza cailor biliare intrahepatice, dar cele doua localizari se pot asocia. In litiaza coledociana, localizarea calculilor este in 90% in segmentul distal si in numai 10%, proximala.
Litiaza coledociana
Litiaza intrahepatica se intalneste mai frecvent in Asia de sud-est, asociata colangitei orientale.
Clinic, litiaza CBP poate ramane asimptomatica, dar, cel mai frecvent, se manifesta prin colici biliare tipice, urmate de icter cu caracter colestatic. Complicatia obisnuita este angiocolita acuta, tradata clinic prin triada Charcot.
Precizarea diagnosticului de litiaza a CBP este esentiala pentru stabilirea conduitei elective de tratament. Aceasta este, intotdeauna, chirurgicala sau interventionala, indiferent daca litiaza este sau nu simptomatica.
De asemenea, un diagnostic de inalta acuratete este necesar premergator colecistectomiei laparoscopice, mai ales daca exista limite tehnice pentru efectuarea CPRE.
In studii recente, s-a demonstrat ca incidenta litiazei coledociene la pacientii cu litiaza veziculara simptomatica atinge chiar valori mai mari decat cele mentionate anterior, de 15-20% din cazuri. In conditiile dezvoltarii chirurgiei laparoscopice si a largirii accesului la aceasta metoda, este esential ca litiaza coledociana sa fie diagnosticata cu mare acuratete, premergator colecistectomiei.
Diagnosticul ultrasonografic a litiazei cailor biliare se bazeaza pe evidentierea intraductala a imaginii reflectogene insotita de umbra acustica posterioara, caracteristica pentru calcul. In cel putin 20% din cazuri, umbra acustica poate lipsi, ceea ce poate crea dificultati in interpretarea imaginilor.
Litiaza coledociana se poate insoti de dilatarea cailor biliare, dar, in 20 - 30% din cazuri, calibrul CBP ramane nemodificat sau poate creste nesemnificativ.Calculii pot fi unici sau multipli si pot avea dimensiuni variate. Calculii de dimensiuni foarte mari sunt, totusi, mai rar observati decat in colecist.
De multe ori, calculul care se vizualizeaza ecografic nu este cel obstructiv, obstructia fiind realizata de un calcul mai distal, inclavat in papila si greu de identificat ecografic.
Pacient cu calcul in coledocul retropancreatic 9 mm, diagnosticat prin ERCP
Calculii mici, multipli, pot ocupa intreg lumenul coledocului terminal sau pot fi continuti intr-o masa de sludge, situatie cunoscuta sub numele de innoroire biliara.
Mobilitatea calculilor, caracteristica pentru litiaza veziculara, este mult mai rar demonstrabila in cazul calculilor coledocieni.
La pacientii necolecistectomizati, litiaza veziculara este frecvent prezenta, dar asocierea nu este obligatorie. Constatarea litiazei veziculare la un pacient cu dilatarea arborelui biliar nu inseamna ca obstructia biliara joasa este secundara unui calcul migrat din colecist. Invers, indeosebi in fata unui tablou de icter obstructiv, chiar daca vezicula biliara nu contine calculi, posibilitatea litiazei coledociene nu trebuie niciodata exclusa.
Evidentierea calculilor coledocieni poate fi, uneori, extrem de dificila sau chiar imposibila. Din punctul de vedere al particularitatilor calculilor, sunt cunoscute cateva conditii care pot influenta performanta exa-minarii. Astfel, calculii situati mai proximal se vad intotdeauna mai bine decat cei situati in segmentul distal al coledocului, unde raporturile anatomice cu structurile vecine, in primul rand cu duodenul, altereaza calitatea imaginii. Calculii fara umbra posterioara se recunosc cu dificultate si pun probleme de diagnostic diferential fata de polipi, papiloame, sludge sau artefacte.
Demonstarea, rara, a mobilitatii calculilor, constituie un argument pentru acest diagnostic, chiar in absenta umbrei. Daca, insa, umbra acustica apartine masei intraductale, cel mai probabil diagnostic este cel de calcul, indiferent de dimensiunile si/sau ecogenitatea acestuia.
O dificultate in plus o poate crea umbra acustica a calculilor veziculari sau/si a gazelor din duoden, care poate masca un calcul situat in segmentul distal al coledocului.
Dimensiunile calculilor influenteaza mult vizualizarea acestora. Astfel, calculii de peste 1,5 cm se vad, practic, intotdeauna, in timp ce calculii sub 1 cm se vad numai in 50% din cazuri. Calculii de cativa milimetri, inclavati in papila chiar daca sunt suspectati clinic, sunt, de multe ori, extrem de dificil sau imposibil de evidentiat.Alte conditii care influenteaza calitatea vizualizarii litiazei sunt reprezentate de calibrul cailor biliare, asocierea colangitei acute sau/si a noroiului biliar. Calculii se vad mult mai usor in cazul dilatarii cailor biliare, deoarece in jurul lor exista un mediu transsonic (continut biliar), cu impedanta acustica net diferita. Colangita acuta poate limita vizualizarea calculilor prin ingrosarea parietala si, mai ales, prin stramtarea lumenului CBP.
Cresterea ecogenitatii continutului biliar prin sludge, poate constitui, de asemenea, un impediment, chiar daca dilatarea cailor biliare este prezenta.
Nu trebuie uitat ca imagini ecogene asemanatoare calculilor pot fi produse de numeroase alte conditii. Intre acestea, pot fi descrise:
1. Imagini false cu umbra
prezenta aerului sau a unor particule alimentare solide in caile biliare
secundar unei anastomoze bilio-digestive
dupa o sfincterotomie endoscopica larga
ecogenitatea continutului duodenal hidroaeric pot crea impresia ca imaginile sunt produse de calculi aflati in portiunea terminala a coledocului
pancreatita cronica calcara (calcifierile pancreatice pot imita intru totul imaginea de calcul situat in segmentul intrapancreatic al CBP)
materialele metalice de sutura (clip-uri chirurgicale) pot produce imagini ecogene asemanatoare calculilor, insotite de artefact in 'coada de cometa'
2. imagini false fara umbra acustica
structuri normalei:
peretele ecogen al arterei hepatice care amprenteaza CHC
pliurile parietale, mai ales la nivelul confluentului dintre ductul cistic si CBP.
elemente patologice:
colangiocarcinoamele polipoide
papiloamele CBP
pseudopolipii inflamatori din colangitele cronice
coagulii sau conglomeratele de sludge.
nisipul hidatic, fragmentele de membrane sau/si veziculele fiice evacuate in caile biliare printr-o ruptura comunicanta a unui chist hidatic hepatic (pentru diagnosticul corect al acestei complicatii a hidatidozei, este utila evidentierea formatiunii chistice intrahepatice cu continut partial evacuat, dilatarea concomitenta a cailor biliare care contin structuri ecogene patologice si, eventual, a semnelor de colangita). Evidentierea traiectului fistulei spontane chisto-biliare constituie semnul ecografic cu valoare patognomonica.
mult mai rar, intrabiliara a unor ascarizi.
Date fiind cele expuse mai sus, este de inteles ca diagnosticul pozitiv si diferential al litiazei coledociene reprezinta un diagnostic dificil. Acuratetea sa este legata de o multitudine de factori, subiectivi si obiectivi. Pentru a obtine imagini de calitate, ceea ce reprezinta, de multe ori, cheia diagnosticului corect, se poate recurge la anumite solutii sau artificii tehnice, care trebuie cunoscute. Astfel, in masura posibilului, trebuie utilizati transductori cu frecventa relativ inalta, cu focalizare la nivelul profunzimii leziunii de examinat (calculului) si suprafata mica de contact cu tegumentele.Sectiunile trebuie sa fie variate, utilizand intotdeauna atat sectiuni oblice sau parasagitale, cat si transversale, pentru vizualizarea segmentului terminal al coledocului. Este recomandabil ca pacientul sa fie examinat nu numai in clinostatism, dar si in semi-sezand si rotat spre dreapta sau in ortostatism.
Ingerarea prealabila de catre pacient a 250 - 500 ml de apa degazata, poate ameliora mult fereastra sonica a stomacului sau/si a duodenului.
Gazele intestinale pot fi mobilizate prin administrarea i.v. a unui prokinetic (Metoclopramid) care creste peristaltica duodenala si, prin aceasta, contribuie la indepartarea imaginilor hidroaerice parazite.
In cazuri particulare, aceste artificii pot reprezenta solutii utile. Mai mult decat pentru alte situatii, insa, procentul de succes in diagnosticul litiazei coledociene este influentat de experienta si rabdarea examinatorului.
Daca toate conditiile de performanta sunt indeplinite, prin ecografia standard pot fi corect diagnosticati corect pana la 75 - 80% din calculii coledocieni.
Progresul tehnic continuu ofera, in prezent, mijloace mult mai performante pentru diagnosticul ultrasonografic al litiazei CBP. Astfel, endosonografia, are o sensibilitate de 100% si o acuratete generala de 95% din cazurile cu calculi coledocieni, fiind mai performanta chiar decat CPRE.
Explorarea ultrasonografica endoscopica este indicata la pacientii litiazici cu antecedente recente sau indepartate de angiocolita sau/si pancreatita acuta, icter, teste de colestaza alterate si dilatare a CBP.
In acelasi timp, astazi este posibila explorarea ultrasonografica intraoperatorie, inclusiv cu ocazia laparoscopiei, ceea ce creste considerabil procentul de depistare a calculilor si ofera un suport cu valoare exceptionala pentru alegerea celor mai adecvate solutii de tratament.
