Hemoragia uterina anormala

Hemoragia uterina anormala

Bibliografie:

TO: Abnormal Uterine Bleeding autori:  JANET R. ALBERS, M.D., SHARON K. HULL, M.D., and ROBERT M. WESLEY, M.A., Am Fam Physician 2004 -26;1931-2.

2.TO: Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Autori: Livingstone M, Fraser IS. Hum Reprod Update 2002;8:60-7.

3.TO: Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Autori: Lethaby A, Farquhar C, Sarkis A, Roberts H, Jepson R, Barlow D. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000402.

4.TO:ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Use of botanicals for management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2001 (6 suppl):1-11.

5.TO: The forgotten female: pediatric and adolescent gynecological concerns and their reproductive consequences. Autori: Elford KJ, Spence JE J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:65-77.

Sangerarea uterina anormala este un simptom comun de prezentare a pacientilor la medicul de familie. La femeile aflate la varsta procrearii, un istoric efectuat metodic si o evaluare de laborator poate ajuta medicul in determinarea cauzelor cum ar fi: graviditatea sau tulburari legate de graviditate, medicamente, cauze iatrogene, boli sistemice, patologie de tract genital. Sangerarea uterina disfunctionala (anovulatorie sau ovulatorie) este diagnosticata prin excludere. La femeile fertile care au un risc crescut de neoplasm endometrial, evaluarea initiala debuteaza cu o biopsie a endometrului, sonohisterografie cu infuzie salina sau histeroscopie in scop diagnostic trebuie efectuata daca rezultatele initiale sunt neconcludente sau sangerarea continua. Femeile ferice care au un risc scazut pentru cancer endometrial pot fi evaluate prin ultrasonografie transvaginala. Femeile in postmenopauza trebuie chiuretate; daca refuza dilatarea si chiuretajul sau nu se preteaza la anestezie, trebuie investigate prin ultrasonografie transvaginala sau histerosonografie cu biopsie endomeriala tintita. Managentul medical al sangerarii disfunctionale uterine anovulatorii poate include anticonceptionale orale sau pilule progestative. Metroragia este cel mai uzual tratata cu antiinflamatoare nesteroidiene sau dispozitiv contraceptiv intrauterin care contine levonorgestrel.

Sangerarea uterina anormala este o modalitate de prezentare comuna dar in acelasi timp complicata. Un studiu american a gasit faptul ca 19,1% dintr-un total de 20,1 milioane de prezentari la medic au fost reprezentate de probleme ginecologice. Mai mult, 25% dintre interventiile chirurgicale ginecologice au avut la baza sangerarile uterine anormale.

Cu exceptia sangerarii autolimitate, fiziologice care face parte din criza genitala a nou nascutilor, sangerarea inaintea menarhei este anormala. La femeile fertile, sangerarea anormala include orice modificari ale perioadei, frecventei, duratei sau cantitatii menstruatiei, precum si sangerarea intre cicluri. ( amenoreea sau lipsa sangerarii mai mult de 6 luni la femeile fertile nu se incadreaza in scopul acestui referat) La femeile aflate la postmenopauza, sangerarea uterina anormala include sangerarea vaginala la 12 luni sau mai mult dupa incetarea menstrelor, sau sangerare imprevizibila la femeile postmenopauza care au primit terapie hormonala pentru 12 luni sau mai mult.  

Etiologia si evaluarea sangerarii uterine anormale

Perioada premenarha

Neoplasmul, traumatismul, abuzul sexual sau violul sunt cauze potentiale ale sangerarii anormale premenarhale. O examinare pelvica ( posibil sub anestezie) ar trebui efectuata, deoarece au fost raportate in 54% din cauze leziuni focale ale tractului genital, iar in 21% din cauze acestea au avut un potential malign.

Tabel 1. Diagnosticul diferential al hemoragiei uterine

v     Sarcina si complicatii ale sarcinii

Ø      Ruptura de placenta

Ø      Sarcina ectopica

Ø      Avort

Ø      Placenta previa

Ø      Boala trofoblastica

v     Medicamente si cauze iatrogene

Ø      Anticoagulante

Ø      Antipsihotice

Ø      Corticosteroizi

Ø      Suplimente naturale: ginseng, ginco, soia

Ø      Inlocuire hormonala

Ø      Dispozitiv intrauterin

Ø      Medicamente anticonceptionale inclusiv tablete cu progesteron

Ø      Inhibitori selectivi de reincarcare cu serotonina

Ø      Tamoxifen (Nolvadex)

v     Hormoni tiroidieni

v     Boli sistemice

Ø      Hiperplazia adrenergica si boala Cushing

Ø      Disincrazii sanguine, inclusiv leucemia si trombocitopenia

Ø      Coagulopatii

Ø      Boala hepatica

Ø      Supresie hipotalamica (datorata stresului, scaderii ponderale, exercitiu fizic excesiv)

Ø      Adenom pituitar sau hiperprolactinemia

Ø      Sindromul ovarelor polichistice

Ø      Boala renala

Ø      Boala tiroidiana

v     Patologia tractului genital

Ø      Infectii: cervicita, endometrita, miometrita, salpingita

Ø      Neoplasme

Ø      Anomalii anatomice benigne: adenomiosis, leiomiomata, polipi ai cervixului sau endometriali,

Ø      Leziuni premaligne: displazie cervicala, hiperplazie endoteliala

Ø      Leziuni maligne: carcinom cervical cu celule scuamoase, adenocarcinom endometrial, tumori ovariene producatoare de estrogen sau testosteron, leiomiosarcom

Ø      Traumatisme: corp strain, fisuri, dilacerari, abuz sexual sau viol

v     Sangerare uterina disfunctionala ( diagnostic de excludere ).

Perioada fertila

Ciclul menstrual are 3 faze. In faza foliculara, creste nivelul de hormon foliculo-stimulator, producand maturarea unui folicul dominant si producerea estrogenului in celulele granuloase. Cu cresterea estrogenului, se opreste fluxul menstrual, endometrul prolifereaza si se produce un reglaj de feed back asupra hormonului luteinizant, rezultand faza ovulatorie. In timpul fazei luteale, cresterea progesteronului opreste proliferarea endometrului si promoveaza diferentierea lui;  productia de progesteron de catre corpul luteal scade, determinand desfacerea endometrului si menstruatia. Un ciclu menstrual cu durata mai mica de 21 de zile sau mai mare de 35 de zile sau un flux menstrual cu o durata mai mica de 2 zile sau mai mare de 7 zile sunt considerate anormale.

Sarcina este prima care trebuie considerata la femeile ferile care se prezinta cu hemoragii anormale. Cauzele potentiale ale hemoragiei legate de sarcina sunt reprezentate de avortul spontan, sarcina ectopica, placenta previa, ruptura de placenta si boala trofoblastica. Pacientele trebuie intrebate despre tipul de ciclu menstrual, contraceptie, activitate sexuala. Examinarea pelvica bimanuala ( cauta cresterea dimensiunilor uterului), un test beta HCG (human chorionic gonadotropin test), o ecografie pelvina sunt pasii de urmat in stabilirea sarcinii si a complicatiilor acesteia.

Urmatorul pas este reprezentat de investigarea cauzelor iatrogene. Hemoragia poate fi indusa de medicamente anticoagulante, antipsihotice, corticosteroizi, medicamente hormonale si tamoxifen. Substante homeopatice, inclusiv ginsengul, ginkgo biloba si suplimentele cu continut de soia pot produce anomalii menstruale prin alterarea nivelului estrogenilor sau a parametrilor coagularii.

Dupa excluderea sarcinii si a cauzelor iatrogene, pacientele trebuie evaluate pentru descoperirea tulburarilor sistemice, in particular determinate de disfunctii tiroidiene, hematologice, hepatice, adrenergice, pituitare si hipotalamice. Neregularitatea menstruala este asociata atat cu hipotiroidismul (23,4%) cat si cu hipertiroidismul (21,5%). Investigarea functiei tiroidiene poate orienta medicul asupra diagnosticului.  

Tabelul 2. Evaluarea hemoragiilor uterine anormale

Disfunctia uterina anovulatorie este o tulburare a axului hipotalamic- pituitar- ovarian care se manifesta prin hemoragii neregulate, prelungite si cateodata abundente. Poate apare imediat dupa instalarea menarhei dar inaintea maturarii axului sau in perimenopauza cand scaderea nivelului de estrogen nu reuseste stimularea regulata a LH rezultand ovulatia.

Stimularea estrogenica nesupresata poate duce la proliferare endometriala si hiperplazie. Fara suficient progesteron care sa stabilizeze si sa diferentieze endometrul, aceasta membrana mucoasa devine fragila si se desprinde neregulat. Estrogenul afecteaza de asemenea tonusul vascular uterin, angiogeneza, formarea prostaglandinelor si productia endometriala de oxid nitric.

Hemoragia disfunctionala ovulatorie poate include polimenoreea, oligomenoreea, patarea la mijlocul ciclului si menoragia. Polimenoreea, probabil o disfunctie a fazei luteale, are ca rezultat o scurtare a ciclurilor ( mai putin de 21 de zile ), iar oligomenoreea , o disfunctie prin prelungirea fazei foliculare, rezultand cicluri mai lungi (peste35 de zile). Spotting-ul de la mijlocul ciclului apare inaintea ovulatiei, atunci cand nivelul de estrogen incepe sa scada. Menoragia este sangerarea masiva regulata (peste 80 ml/ciclu) si poate fi rezultatul pierderii hemostazei locale.

Tabelul 3. Termenii folositi in descrierea hemoragiilor uterine anormale

Oligomenorea = hemoragia apare la intervale mai mari de 35 de zile si de obicei este produsa de o faza foliculara prelungita

Polimenorea = hemoragia apare la interval < de 21 de zile si poate fi produsa de un defect al fazei luteale

Menoragia = hemoragia apare la intervale normale (intre 21-35 de zile) dar cu flux crescut (≥ 80 ml) sau cu durata ≥7 zile

Menometroragia = hemoragia apare la intervale nonciclice, neregulate cu flux abundent si durata mai mare de 7 zile

Amenoreea = hemoragia este absenta la femeile fertile de > 6 luni

Metroragia sau hemoragia intermenstruala = hemoragie neregulata care apare intre ciclurile ovulatorii; cauzele care trebuie luate in considerare includ: boala cervicala, mecanism intrauterin, endometrita, polipi, miomatoza submucoasa, hiperplazie endometriala, neoplasm.

Patarea de la mijlocul ciclului = spotting-ul apare exact inaintea ovulatiei, uzual datorita unei scaderi a nivelului de estrogeni. 

Hemoragia postmenopauza = hemoragia apare la femeile aflate la menopauza, la cel putin 1 an de la ultimul ciclu.

Hemoragia acuta, brusca, anormala = hemoragia este caracterizata de pierdere semnificativa de sange rezultand hipovolemie ( hipotensiune arteriala, tahicardie) sau soc.

Hemoragia uterina disfunctionala = aceasta hemoragie ovulatorie sau anovulatorie este diagnosticata dupa excluderea sarcinii sau a complicatiilor sarcinii, medicamentelor, cauzelor iatrogene, patologie de tract genital sau a conditiilor sistemice.

Evaluare de continuare bazata pe factorii de risc ai neoplasmului endometrial

In continuare, evaluarea hemoragiei uterine depinde de varsta pacientei si de prezenta factorilor de risc pentru neoplasnul endometrial cum ar fi: cicluri anovulatorii, obezitate, nuliparitate, varsta mai mare de 35 de ani, terapie cu tamoxifen. Initial, este recomandata terapia medicala la femeile premenopauza care au un risc scazut pentru neoplasm endometrial si care sunt diagnosticate cu o presupusa hemoragie uterina disfunctionala. 

Diabetul este demonstrat ca fiind un factor de risc pentru neoplasmul endomertial. Femeile cu cicluri lungi sau neregulate au un risc de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2, astfel trebuie luate in evidenta pentru screening al diabetului zaharat.

Neoplasmul endometrului este rar la femeile intre 15 -18 ani. Astfel, majoritatea adolescentelor cu hemoragii disfunctionale pot fi tratate cu substitutie hormonala si observatie, fara teste diagnostice.

Riscul dezvoltarii neoplasmului endometrial creste cu varsta. Totalitatea incidentei acestui tip de cancer este de 10,2 cazuri la 100.000 de femei cu varste cuprinse intre 19 si 39 de ani. Incidenta se dubleaza de la 2,8 cazuri la 100.000 cu varste intre 30 -34 de ani, la 6,1 cazuri la 100.000 de femei intre 35 -39 de ani. La femeile intre 40 -49 de ani, incidenta este de 36,5 la 100.000. astfel devine indicatie de clasa A evaluarea endometrului la femeile peste 35 de ani cu hemoragii anormale.

Evaluarea endometrului ( incluzand imagistica si biopsia) pentru patologia de tract genital sunt recomandate la pacientele care se afla la risc crescut pentru cancer endomertial sau la pacientele cu risc scazut care continua sa manifeste hemoragii, in ciuda tratamentului medical.

Imagistica si biopsia

Sensibilitatea biopsiei endometriale in detectarea anomaliilor este raportata ca avand o fidelitate de 96%. Oricum, procedura de cabinet poate pierde 18% dintre leziunile focale, inclusiv polipii si fibroza, deoarece doar o mica parte a endometrului poate fi biopsiata la o interventie. Desi biopsia endometriala are o sensibilitate inalta pentru depistarea carcinomului endometrial, sensibilitatea detectiei hiperplaziei atipice a endomerului este scazuta, de aproximativ 81%.

Ultrasonografia transvaginala poate diagnostica un leiomiom, subtierea endometrului sau masele focale. Desi aceasta investigatie imagistica poate scapa polipoza sau fibroza submucoasa, este inalt senzitiva pentru detectarea cancerului endometrial(96%) si anomaliilor endometrului (92%). Comparat cu dilatatia si chiuretajul, evaluarea endometrului cu ultrasonografia transvaginala, pierde cu aproximativ 4% mai multe cancere, dar poate fi un bun test initial la femeile cu risc scazut pentru cancer endometrial care nu raspund la terapia medicamentoasa a hemoragiilor anormale.

Sonohisterografia cu infuzie salina depaseste cu mult an diagnostic ultrasonografia transvaginala. Aceasta tehnica imbunatateste vizualizarea dupa instilarea a 5-10 ml de solutie salina sterila in uter. Sensibilitatea si specificitatea ei sunt comparabile cu histeroscopia. Este mai precisa decat ultrasonografia transvaginala in diagnosticarea leziunilor intracavitare si mai sensibila decat histeroscopia in diagnosticul hiperplaziei endometrului. Combinatia dintre biopsia tintita si aceasta metoda rezulta intr-o sensibilitate de 95-97% si o specificitate de 70-98% in identificarea anomaliilor endometrului. 

Desi dilatarea si chiuretajul au fost standardul de aur in diagnosticarea cancerului endometrial, acesta nu mai este considerat ca fiind terapeutic in hemoragia anormala; mai mult, este limitat prin abilitatea lui de a accesa cornul tubal al uterului. Histeroscopia cu biopsie aduce mai multe informatii decat chiuretajul simplu, si rivalizeaza cu combinatia dintre sonohisterografia cu infuzie salina si biopsia endometriala in abilitatea de a diagnostica polipi, fibroza submucoasa sau alte surse de hemoragii atipice.  

Femeile in postmenopauza cu hemoragii anormale, inclusiv cele care au primit terapie hormonala pentru mai mult de 12 luni, ar trebui recomandate pentru chiuretaj pentru evaluarea endometrului (96% sensibilitate in detectarea cancerului, cu 2-6% rate fals pozitive). Daca ele nu sunt candidate pentru anestezie generala sau refuza chiretajul, trebuie efectuate ultrasonografie transvaginala sau sonohisterografie cu infuzie salina si biopsie endometriala.

Sunt necesare studii pentru evaluarea celei mai bune metode de diagnostic. Oricum, pe baza evidentelor actuale se poate concluziona ca sonohisterografia cu infuzie salina asociata biopsiei pare a aduce cea mai completa evaluare cu minimul de risc.

Management medical

Hemoragia uterina disfunctionala anovulatorie

Contraceptivele orale combinate sunt folosite pentru regularizarea ciclului menstrual si pentru preventia sarcinii. La paciente cu cicluri neregulate secundare anovulatiei cronice sau a oligo-ovulatiei, COC ajuta la prevenirea riscului asociat cu expunerea prelungita la stimularea estrogenica necontracarata a endometrului. COC pot trata efectiv hemoragia anovulatorie in premenopauza sau perimenopauza. Tratamentul ciclic cu progestin pentru 5-12 zile pe luna este preferat atunci cand COC sunt contraindicate, cum ar fi la fumatoare sau la femeile peste 35 de ani cu risc pentru tromboembolism.

Tabelul 4. Managementul medical al hemoragiei disfunctionale uterine, anovulatorie

 Hemoragia disfunctionala ovulatorie

Terapia medicala pentru menoragie include in primul rand medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene si un dispozitiv intrauterin de eliberator de levonorgestrel (Mirena). Specific pentru menoragie este un AINS numit acid mefenamic (Ponstel); acest agent este bine tolerat. Dispozitivul intrauterin eliberator de levonorgestrel a demonstrat scaderea fluxului menstrual semnificativ si s-a dovedit a fi superior progesteronului ciclic folosit in acelasi scop.

Desi efectul COC asupra metroragiei a fost bine studiat, un studiu mic randomizat care compara COC, acidul mefenamic, naproxenul si danazolul nu a demonstrat diferente semnificative ale eficacitatii lor in tratarea metroragiei. Efectele adverse si costul limiteaza folosirea androgenilor cum ar fi danazolul sau antagonistii de hormon GRH( gonadotropin-releasing hormone), in tratamentul menoragiei,  dar acesti agenti pot fi folositi pe timp scurt, pentru subtierea endometrului inainte de efectuarea ablatiei.

Antifibrinoliticele reduc semnificativ hemoragia abundenta. Oricum, acesti agenti sunt folositi inconstant deoarece riscul de efecte adverse este foarte mare. ( au potential tromboemboligen)

Administrarea intravenoasa a estrogenilor conjugati (premarin) poate fi necesara la femeile cu hemoragie acuta, abundenta.

Management chirurgical

Atunci cand terapia medicala se dovedeste a fi insuficienta sau contraindicata, interventia chirurgicala este necesara. Histerectomia este tratamentul de electie in adenocarcinom siaceasta procedura trebuie de asemenea considerata atunci cand specimenele de biopsie contin atipii. Histerectomia totala sau partiala pentru tratamentul hemoragiilor nu fac obiectul de stidiu al acestui referat, deoarece ele nu se incadreaza in practica medicului de familie.

Tabel 5. Tratamentul chirurgical