HEPATOPATIILE CIRCUMSCRISE DE TIP LICHIDIAN
Formatiunile lichidiene intrahepatice pot produce amprentari, dislocari ale vaselor sau boselarea conturului hepatic, mai evidenta cand exista ascita. Formatiunile chistice sunt cel mai frecvent descoperite intamplator, la un examen ecografic de rutina, fiind adesea asimptomatice. Ecografia poate diferentia chistele parazitare de cele neparazitare.
1.Chistul hepatic simplu (chistul biliar) este mai frecvent la femei; apare prin lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar.
Aspectul ecografic este de imagine transsonica fara perete propriu, rotunda sau ovalara, cu contur net sau neregulat, de aspect 'geografic', si cu amplificare posterioara. Uneori prezinta in interior septuri fine, avasculare.
In general, chistele hepatice sunt mici si nu au efect de masa semnificativ. Uneori pot ajunge la dimensiuni mari(pana la 20cm) si se pot complica cu hemoragie intrachistica (aspect hipoecogen), suprainfectie (imagine hipoecogena neomogen 59;, cu detritusuri in interior) sau se pot rupe in cavitatea peritoneala.
Diagnostic diferential: chist hidatic simplu, chistadenom biliar, bilom, hematom, ficat polichistic (forma oligochistica), metastaze chistice sau necrozate, chiste coledociene.
Chiste biliare
2.Boala polichistica hepatica se transmite ereditar, recesiv autosomal (sd. Hippel-Lindau). Ficatul este mult marit in volum, cu functie normala si prezinta numeroase chiste de dimensiuni variabile in parenchim. In forma oligochistica, se deceleaza un numar redus de chiste in ficat.
Aspectul ecografic- formatiuni transsonice net delimitate de parenchim, rotunde sau ovalare, uneori cu septe fine in interior, asociate in 50% din cazuri cu rinichi polichistici, uneori si cu pancreasul polichistic.
Se pot complica cu hemoragia intrachistica sau se pot suprainfecta.
Diagnostic diferential: chist hidatic gigant septat, abces hepatic, boala Caroli, metastaze hepatice multiple chistice sau necrozate.
Ficat polichistic
3.Bilomul este o acumulare de bila intrahepatic, subcapsular, sau perihepatic, ce se produce in urma traumatismelor, postoperator sau post ERCP, PBH.
Aspect ecografic- imagine transsonica fara perete propriu.
Diagnostic diferential: chist hepatic.
Bilom
4.Chistul hidatic hepatic este produs de Echinococcus granulosus (mai frecvent) sau de Echinococcus alveolaris. Infestarea ficatului se face de la nivelul tractului digestiv, pe calea venei porte.
Aspectul ecografic variaza cu vechimea chistului. Acesta apare ca o imgine transsonica bine delimitata, cu un perete gros si septuri groase in interior, date de veziculele fiice. Uneori se vizualizeaza centrul germinativ- structura polipoida endomembranara de 0,5-1cm.
Clasificarea chistului hidatic hepatic dupa Lewall si McCorkell:
Tipul I -chist hidatic perfect transsonic, cu perete bine definit.
-subtipul IR -chist hidatic cu membrana proligera detasata (banda reflectogena ce pluteste in interiorul chistului). Detasarea membranei se produce spontan sau dupa terapie.
Chist hidatic simplu
Chist hidatic cu membrana proligera detasata
Tipul II -chist hidatic cu vezicule fiice sau cu matrice (magma) hidatica. Magma hidatica este o structura hipoecogena sau de tip solid, dar e bine delimitata prin peretele chistic.
Chist hidatic cu vezicule fiice
Chist hidatic cu magma hidatica
Chist hidatic cu magma hidatica si vezicule fiice
Tipul III -chist hidatic vechi, calcificat, cu perete intens hiperecogen. Uneori apare 'semnul cochiliei'- banda hiperreflectogena cu con de umbra posterior.
Chist hidatic calcificat (semnul cochiliei)
Chist hidatic vechi
Clasificarea dupa Gharbi:
Tipul I -chist hidatic transsonic
Tipul II -chist cu membrana proligera detasata
Tipul III -chist hidatic cu vezicule fiice
Tipul IV -chist cu matrice hidatica in interior
Tipul V -chist hidatic calcificat
Complicatii: ruperea chistului in caile biliare sau la nivelul peritoneului, pleurei sau pericardului.
Decolarea spontana a membranei proligere sugereaza comunicarea cu caile biliare si constituie o indicatie operatorie. Ecografic se evidentiaza membrana ce pluteste in masa lichidiana; caile biliare sunt dilatate in vecinatatea perichistului- semnul canalului dublu. Cand ruptura este brusca, rezulta dilatarea marcata a cailor biliare, distensia colecistului cu sediment si vezicule fiice in interior si ingrosarea peretelui colecistic.
Ruptura chistului in pleura determina prezenta de lichid, sediment si vezicule fiice la acest nivel.
Ruptura in peritoneu produce ascita, vezicule fiice la nivelul epiploonului si a fundului de sac Douglas.
Chistele hidatice voluminoase disloca vasele, comprima colecistul; cand disloca hilul hepatic se poate produce tromboza VP si dezvoltarea cavernomului portal.
Dupa alcoolizare, la 24h membrana chistica este detasata; chistul dispare in cateva luni sau se cicatrizeaza. Postchistectomie rezulta o cavitate relativ bine delimitata, hipoecogena sau tanssonica, ce se resoarbe in cateva luni.
Diagnostic diferential:- chistul hidatic simplu: chist hepatic, bilom
-chist cu membrana detasata- este tipic, certifica diagnosticul de chist hidatic
-chist cu vezicule fiice: ficatul polichistic
-chist cu magma hidatica: tumori solide hipoecogene, chistadenom, chistadenocarcinom hepatic, infectia cu Echinococcus alveolaris, tumori primitive sau secundare necrozate.
-chist hidatic calcificat: 'colecist de portelan', colecist sclero atrofic litiazic.
Chistul hidatic produs de Echinococcus alveolaris este mai rar intalnit. Ecografic, apare ca o masa de dimensiuni variabile, neomogena, cu zone transsonice si ecogene, si calcificari in interior. Localizarea este mai frecventa la nivelul hilului hepatic, asociind colestaza extrahepatica si tromboza de VP.
5.Abcesul hepatic piogen este o formatiune circumscrisa, unica sau multipla, ce apare la paciensii tarati (DZ, SIDA, imunosupresie medicamentoasa), precum si in prezenta unor factori favorizanti:
-afectiuni obstructive ale cailor biliare: litiaza, colangita scleroasa; malformatii b.Caroli ; fistule bilio-difestive spontane sau iatrogene
-diseminare vasculara pe cale portala (pileflebita) sau arteriala (septicemii)
-diseminare de la organele din vecinatate: ulcer gastric/ duodenal perforat, colecistita gangrenoasa, neoplasm de colon invadant in ficat, apendicita acuta perforata.
-leziuni ale parenchimului hepatic: ischemie sau infarct prin chemoembolizare, dilacerare de parenchim, traumatica sau iatrogena, tumori maligne primare sau secundare necrozate, chiste congenitale sau dobandite, hematoame intrahepatice, ciroza hepatica.
Ecografia deceleaza abcesele de peste 2cm, cele multiple miliare fiind greu de diagnosticat.
Aspectul ecografic variaza cu stadiul evolutiv al abcesului. Initial apare ca o masa ecogena slab delimitata, cu semnal vascular accentuat in interior si in vecinatatea structurii.
Abcesul matur este bine delimitat, cu continut hipoecogen sau transsonic, cu intarire posterioara, cu sau fara ecogenitati( detritusuri) in interior si bula de gaz situata anterior, mobila cu pozitia pacientului. Cand aerul este in cantitate mare, diagnosticul este mai dificil.
Ficatul poate fi marit, cu structura neomogena. Pot apare adenopatii in hil.
In localizarile subfrenice, se produce revarsat lichidian in sinusul costo-frenic drept, de forma semilunara, transsonic, asociat cu ascensionarea si hipomobilitatea hemidiafragmului drept.
Ecografia poate preciza cauza abcesului: colecistita acuta litiazica, obstructie de CB, malformatii biliare, etc.
Diagnostic diferential: hematom hepatic, metastaze necrozate, chiste hepatice hemoragice, chist hidatic tip II, limfom hepatic, carcinom hepatocelular multifocal (in cazul abceselor multiple).
Abcesul micotic (Candida albicans) apare la pacientii imunodeprimati.
Aspect ecografic:- hepatomegalie cu structura hiperecogena asemanatoare steatozei, neomogena, cu noduli diseminati in parenchim, de dimensiuni mici, pana la 2-3cm. In remisiune, centrul abcesului poate da con de umbra posterioara (fibrozare).
Diagnostic diferential: metastaze hepatice.
Abcese hepatice
Abces hepatic cu bula de gaz
Abcesul amoebian este produs de diseminarea Entamoeba histolyticade la nivelul tubului digestiv, in ficat pe calea VP. Mai frecvent la barbati, se localizeaza in lobul hepatic drept, subdiafragmatic si este unic, mai rar multiplu.
Aspect ecografic- initial se prezinta ca o masa ecogena slab delimitata sau masa izodensa nevizualizabila. Mai tarziu, devine hipoecogen, cu pereti neregulati si intarire posterioara, cu detritusuri in interiorul cavitatii. In evolutie, devine net delimitat, detritusurile sunt mai fine -aceste modificari apar si dupa tratament. Cavitatea abcesului poate persista ani; se poate confunda cu o masa chistica. Cicatricea restanta dupa vindecare se poate calcifica.
Complicatii - perforatia diafragmului- solutie de continuitate la acest nivel si revarsatlichidian voluminos in sinusul costo-frenic drept
-drenajul membranelor parazitare in caile biliare- dilatarea CB intra- si extrahepatice
-ruptura abcesului in cavitatea peritoneala- reactie peritoneala cu cantitate mare de lichid intraperitoneal
Abces amoebian Abces amoebian dupa 48h de tratament
Diagnostic diferential: abcesul bacterian, chist suprainfectat. Se poate produce suprain-fectia bacteriana intr-un abces amoebian inactiv sau intr-o cavitate restanta a abcesului vindecat.
Abcesul subfrenic este o arie transsonica bine delimitata intre ficat si hemidiafragmul drept. Poate fi bilateral- este necesara examinarea regiunii subfrenice stangi. Se poate asocia cu un abces hepatic piogen sau amoebian si determina revarsat lichidian in pleura. Cand se cronicizeaza, marginile devin neregulate, se dezvolta septuri si detritusuri in interior.
Abcesul subfrenic se poate extinde in spatiul subhepatic, mai frecvent interhepatorenal.
6.Hamartomul biliar este o tumora benigna asimptomatica din celule biliare, de dimensiuni mici.
Aspect ecografic- formatiune transsonica chistica, unica sau multipla, localizata subcapsular, cu intarire posterioara.
7.Chistadenomul biliar- tumora benigna rara, mai frecventa la femei, dezvoltata din caile biliare sau tesut colecistic aberant; are continut mucinos. Simptomele apar cand atinge dimensiuni mari sau se complica cu hemoragii intratumorale, infectie, calcificari. Recidiveaza frecvent si prezinta risc de degenerare maligna.
Aspect ecografic: masa tumorala de dimensiuni mari, unica, rotunda sau ovalara, transsonica, cu sau fara septuri an interior. Excrescentele polipoide la nivelul septelor sugereaza transformarea maligna.
Diagnostic diferential: chist hidatic.
