Examinarea Ecografica a Prostatei si Veziculelor Seminale
Indicatii
Pentru examinarea prostatei:
-hematuria;
-tulburari urinare;
-dureri abdominale in etajul inferior;
-determinarea reziduului postmictional.
Pentru examinarea veziculelor seminale:
-hemospermie;
-infertilitate;
-stadializarea cancerului de prostata;
-ejaculari dureroase;
-algii perineale.
Anatomie
Prostata este un organ retroperitoneal situat anterior de rect si inferior de vezica urinara. Glanda are forma conica, cu baza asezata superior, cu dimensiuni de 3,5 cm lungime, 4 cm latime si 2,5 cm diametrul antero-posterior. Prostata inconjoara gatul vezicii urinre si portiunea initiala a uretrei. Superior de prostata si posterior de vezica urinara se gasesc veziculele seminale. Prostata este im partita in tesut fibromuscular si glandular.
Portiunea glandulara este divizata in mai multe zone:
Zona centrala se extinde de la baza prostatei pana la verum montanum si inconjoara ductele ejaculatorii. Este cunoscuta sub numele de lobul mijlociu, ce formeaza partea postero-superioara a glandei.
Zona periferica este localizata periferic, posterior si lateral portiunii distale a uretrei prostatice. Este cea mai mare zona. Este cunoscuta sub denumirea de lobii laterali drept si stang.
Zona de tranzitie este localizata lateral de ambele parti ale uretrei proximale (cea mai mica zona).
La suprafata, prostata poseda un strat dens de tesut conjunctiv, care contine numeroase fibre elastice si un numar mare de celule musculare netede, ce formeaza capsula proprie.
Veziculele seminale au aspect de structuri saculare, in numar de doua, simetrice, de marime variabila. Sunt situate superior de prostata, posterior de vezica urinara, anterior de rinichi.Veziculele seminale se alatura vaselor deferente pentru a forma ductele ejaculatorii. Ductele ejaculatorii abordeaza baza prostatei pe care o traverseaza catre uretra prostatica spre verum montanum.
Aproximativ 30% din cancerele prostatei se dezvolta in portiunea posterioara a zonei periferice. Conform unei alte statistici 70% din neoplasmele de prostata se dezvolta in zona periferica, 20% se dezvolta in zona de tranzitie si 10% se dezvolta in zona centrala a prostatei.
Tehnici de examinare ecografica a prostatei
Examinarea ecografica a prostatei se face, de preferinta, dupa un tuseu rectal, pentru a avea date clinice obiective despre bolnav.
Tehnicile de examinare ecografica a prostatei sunt:
-transrectala;
-endouretrala;
-endovezicala.
Tehnica clasica, prin abord suprapubian:
Este necesara repletia vezicii urinare pentru a indeparta ansele intestinale din calea ultrasunetelor si pentru a obtine o fereastra sonica.
Se realizeaza sectiuni transversale si longitudinale, frecvent cu inclinare cranio-caudala a transducerului pentru a vizualiza retropubian.
Examinarea cu vezica in repletie este necesara:
-pentru determinarea volumului vezical;
-pentru examinarea lojei prostatice si a prostatei.
Tehnica prin abord transperineal:
se efectueaza cu pacientul in decubit dorsal cu coapsele departate;
se utilizeaza transductori de 5 MHz;
zona de aplicare a transductorului este trigonul perineal anterior;
se obtin imagini mai bune pe sectiune transversala decat sagitala.
Tehnicile endoluminale:
-se folosesc transduceri speciali, rotativi cu frecvente de 5-10 MHz, protejati de prezervativ;
-pacientul este in decubit lateral stang sau in pozitie genupectorala;
-se obtin sectiuni axiale, transversale ale prostatei;
-avantajul este ca permit analiza structurala anatomo-zonala, facandu-se posibla depistarea modificarilor de structura;
-dezavantajele constau in faptul ca este greu de apreciat volumul prostatei, rasunetul vezical si eventualul reziduu postmictional.
-folosesc transductori rotativi sau liniari, multicristale cu frecvente de 5-10 MHz;
-se efectueaza cu pacientul in decubit dorsal si lateral;
-se obtin sectiuni axiale transversale cu sondele rotative sau sagitale cu sondele liniare.
Aspectul ecografic normal
Principalii parametrii de urmarit la examinarea ecografica a prostatei sunt: aspectul, conturul, structura, biometria si morfologia sa.
-este de ecogenitate medie;
-are aspect omogen, exceptand trei zone ce pot apare transsonic sau cu ecogenitate diferita: zona mediana si canalele ejaculatorii.
-pe sectiune transversala forma este ovalara cu axul mare transversal;
-pe sectiune longitudinala forma este triunghiulara cu varful cudat;
-in sectiune axiala transversa, pe cale endoluminala, aspectul poate fi ovalar sau de triunghi isoscel.
Zona centrala (15-20% din volumul total):
-este greu evidentiabila ecografic;
-este strabatuta de ductele ejaculatorii;
-dezvolta aprox. 10% din adenocarcinoamele de prostata.
Zona de tranzitie (5-10% din volum):
-are aspect ecografic heterogen;
-dezvolta adenom de prostata;
-dezvolta aprox. 20% din adenocarcinoamele de prostata.
Zona periferica (70-75% din volum):
-aspectul ecografic este izoecogen;
-dezvolta aprox. 70% din adenocarcinoamele de prostata.
Zonele glandulare au tendinta de a apare ecogene, in timp ce structurile fibro-musculare, care reflecta mai putin undele sonore, apar hipoecogene.
-Diametrul maxim transvers, pe sectiune transversala trebuie sa fie maxim 35-40 mm;
-Diametrul antero-posterior (maxim) este variabil: depinde de gradul inclinarii sondei;
-Diametrul maxim cranio-caudal (inaltimea) este diametrul apreciat in sectiune longitudinala intre baza si varful glandei: maxim 30 mm;
-Calcularea rapida a volumului prostatei (legea elipsoidului) : V=D transvers x D antero posterior x D craniocaudal x 0,5233 = 12-16cmc. Dimensiunile maxime sunt 20 cmc la tineri si 40 cmc la batrani.
-Indicele prostatic (calculat pe sectiune transversala) = Dtransvers x Danteroposterior. Un indice mai mare de 20 este patologic.
-Aprecierea reziduului vezical postmictional (dupa golirea VU).
Veziculele seminale apar ecografic ca structuri transsonice simetrice, formand un unghi cu baza prostatei, cu ecogenitate variabila (mai mare ca VU, dar mai inferioara prostatei). Au contur policiclic, continut lichidian. Sunt mai usor de vizualizat atunci cand vezica urinara este partial plina. Se vizualizeaza in scanarile transversale, in axul lung. Sunt dispuse arcuat, sub forma de pana. Au dimensiunide 2,6/1,6/0,5 cm. Sunt inconjurate de tesut grasos perivascular cu aspect hiperecogen.
Patologia prostatica
Se refera in principal la :
-proliferarea elementelor glandulare sau fibromusculare;
-inflamatii acute sau cronice prostatice;
-cancerul prostatic;
-litiaza prostatica.
Are punct de plecare zona tranzitionala.
Hpiertrofia benigna de prostata
-proliferarea elementelor glandulare determina aparitia adenomului de prostata- -proliferarea elementelor fibro-musculare duce la aparitia fibromoiomului.
In functie de localizare se disting mai multe tablouri ecografice:
-hipertrofie globala benigna;
-hipertofie bilobata;
-hipertrofia lobului median;
-hipertrofie nodulara izolata.
Hipertrofia globala benigna
Prezinta ecografic:
-marirea armonioasa a volumului prostatic in toate diametrele;
-contur net al prostatei;
-ecostructura omogena, cu densitate variabila;
-asociaza frecvent o bombare uniforma a planseului vezical.
Hipertrofia bilobata
Are in general acelasi aspect ca si hipertofia globala benigna si o mai neta subliniere a celor 2 lobi in sectiune transversala.
Hipertrofia lobului median
Apare ecografic ca imagine hipoecogena, localizata pe linia mediana, sub planseul vezical pe care il ridica cu aspect de dop de sampanie.
Hipertrofia nodulara izolata
Se prezinta ca o plaja rotund-ovalara, cu contur regulat, fara delimitare periferica, situata frecvent in portiunea craniala, frecvent cu structura omogena (poate fi si neomogena).
Procesul inflamator
Prostatita acuta
Se caracterizeaza prin:
Cresterea difuza in volum a prostatei, ce capata un aspect rotund , aproape sferic.
Stergerea interfetei posterioare ce delimiteaza prostata (stergerea capsulei).
Ecogenitate scazuta globala cand este vorba de o prostatita inflamatorie, in interior aparand una sau mai multe plaje pseudolichidiene semnificand microabcese ce pot apare in evolutia prostatitei acute.
Semne indirecte asociate, precum:
-deformarea veziculelor seminale ce apar turtite sau nu se vizualizeaza ecografic;
-microabcese la nivelul veziculelor seminale.
Prostatita cronica
Prostata poate fi normala, usor crescuta de volum, foarte rar atrofica.
Prezinta ecogenitate variabila, frecvent heterogenitate, cu noduli hiperecogeni sau calcificari.
Pot exista semne asociate, precum devierea ecoului median (uretra prostatica) de catre nodul. Calcificarile pot fi reprezentate, fie de un nodul calcificat, fie de calculi prostatici.
Litiaza prostatica
Apare ecografic ca imagine hiperecogena cu con de umbra acustica. Pot fi calculi:
-falsi: calculi migrati din caile urinare superioare;
-adevarati: ce apar in dilatarea de ducte excretorii (acinii glandulari prostatici), greu de diferentiat de calcificarile prostatice multiple si de litiaza prostatica.
Cancerul prostatic
Din punct de vedere anatomo-patologic cea mai frecventa forma de cancer al prostatei este adenocarcinomul.
Mai exista:
-rabdomiosarcomul;
-leiomiosarcomul;
-sarcoame embrionare.
Punctul de plecare al majoritatii cancerelor de prostata il constituie zona periferica. Aproape 25% din tumorile de prostata au originea in zona centrala. Din punct de vedere ecografic evolutia este frecvent in 3 timpi:
Timpul I:
-aparitia unui nodul, frecvent hipoecogen, in periferia prostatei, initial bine delimitat;
-glanda de dimensiuni normale si simetrica.
Timpul II:
-nodulul se extinde spre interiorul glandei, cu delimitare mai difuza;
-apare asimetria glandei, cu deformarea localizata a conturului.
Timpul III:
-extensia nodulului in afara capsulei;
-apare un semn ce depinde de extensia neoplasmului prostatic: lipsa vizualizarii unei vezicule seminale (av-nd ca semnificatie invazia ei) sau asimatria de volum a veziculelor seminale.
Forme clinice:
Forma nodulara a neoplasmului prostatic:
-este greu de diferentiat de hipertrofia focala nodulara;
-este obligatorie punctionarea unei astfel de imagini.
Forma infiltranta a neoplasmului prostatic este mai rara. Prezinta:
-prostata marita de volum, cu cuntur neregulat;
-structura heterogena;
-greutate de diferentiere de prostatita cronica (cu volum crescut);
-estomparea conturului prostatic este un semn de alarma, avand semnificatia invaziei lojei fibroase a prostatei. In astfel de cazuri se executa o punctie.
Potrivit sistemului prognostic de clasificare al lui Gleason, adenocarcinoamele se clasifica in: bine, moderat si slab diferentiate. Mai mult de 90% din metastazele la distanta apar la nivelul osului, dar pot fi implicate si tesuturile moi precum ganglionii limfatici, plamanul si ficatul.
Simptomatologia clinica include un nodul plpabil (observabil la mai mult de 50% din pacienti), disurie, retentie de urina, hematurie trminala si incontinenta urinara.
Diagnosticul este dificil in stadiile precoce. Se pune pe:
Tuseu rectal efectuat de rutina sau pe o simptomatologie asemanatoare cu cea amintita;
Fosfataza alcalina crescuta efectuata inainte de tuseul rectal, detecteaza adenocarcinoamele de prostata care au penetrat capsula prostatica;
Antigenul specific de proststata (ASP) este un marker tumoral diagnostic. Tuseul rectal modifica valorile ASP, de aceea recoltarea de sange se face la distanta de tuseul rectal sau inaintea lui;
Ultrasonografia transrectala este cea mai valoroasa metoda pentru evaluarea marimii prostatei si pentru efectuarea precisa a punctiei-biopsiei pentru leziunile ce nu sunt vizibile;
Confirmarea AC de prostata se face prin punctie-biopsie.
Patologia veziculelor seminale
Modificarile patologice sunt reprezentate de:
Marirea de volum a veziculelor seminale in prostatite sau veziculite.
Micsorarea volumului veziculelor seminale in hipotrofia difuza benigna:
Absenta vizualizarii veziculelor seminale in invazia de adenocarcinom prostatic.
Formatiunile chistice sau tumorile primitive:
o Formatiunile chistice pot fi:
-congenitale – asociaza frecvent agenezie renala ipsilaterala;
-dobandite, frecvent secundare afectiunilor prostatice. Chistele dobandite afecteaza decadele 3-4 de viata. Prezinta simptome precum disurie, hematurie, epididimita recurenta, infertilitate, durere la ejaculare.
Tumorile:
-sunt greu de diagnosticat;
-au aspect variabil, de obicei formatiune hipoecogena, subvezicala, paramediana dreapta sau stanga. Se asociaza frecvent cu cresterea de volum a veziculei seminale de partea opusa. Absenta modificarii prostatei sugereaza un proces patologic primitiv.
References:
Examinarea Ecografica a Scrotului si Testiculului
Indicatii
1.Inflamatiile scrotului.
2.Traumatisme.
3.Infectii.
4.Durere.
5.Testicul aparent absent .
6.Hemospermie.
7.Infertilitate.
Pregatire
1. Nu este necesara o pregatire prealabila.
2. Pacientul sta in decubit dorsal. Penisul este ridicat pe abdomen si acoperit cu un prosop. Gelul se aplica liber acoperind scrotul.
3.Transducerul. Este de preferat un transducer de 7,5 MHz sau mai mare, in special la copii.
Tehnica
Se scaneaza ambele testicole din unghiuri diferite. Se compara testicolele in proiectii similare.
Testicolul normal
Testiculul normal este oval, omogen si hiperecogen.
1. Lungimea medie la adult este de 5 cm.
2. Latimea medie este de 3 cm.
3. Diamertrul vertical este de 2,5 cm.
Epididimul se afla pe fata inferioara a testiculului si este mai hiperecogen. Este subdivizat intr-un cap, corp si o coada, capul fiind cel mai bine evidentiat ecografic.
Patologia scrotului
Inflamatia
Inflamatia scrotului se poate datora:
1. Hidrocelului. Fluidul din scrot va inconjura testicolul, evidentiindu-se o zona transonica variabila ca marime si pozitie. Daca fluidul se datoreaza unei inflamatii sau unui traumatism, se pot evidentia ecouri hiperecogene corespunzand unor resturi tisulare. Testiculul trebuie examinat cu atentie pentru a exclude o cauza maligna.
2. Traumatismului si torsiunii testicolului.
3. Herniei.
4. Varicocelului.
5. Maselor testiculare (tumori sau infectii). Majoritatea tumorilor testiculare sunt maligne. Tumorile pot fi hipo- sau hiperecogene, iar testicolul poate fi marit in volum sau normal. Cele doua testicole trebuie comparate, deoarece o tumora poate inlocui intreg tesutul normal si poate fi recunoscuta doar ca urmare a diferentei de ecogenitate. Chiar daca cele doua testicole au ecogenitati egale, prin aplicarea unei usoare presiuni cu transducerul se poate evidentia o mica tumora, care la o scanare de rutina nu ar fi evidenta. Uneori poate fi greu de distins intre o tumora si o infectie (ex. tuberculoza).
Testicol mic sau absent
Imposibilitatea evidentierii unui testicol in interiorul scrotului indica absenta lui. Daca examenul clinic al canalului inghinal releva o masa palpabila, ecografia poate demonstra locul si marimea acelei mase, dar nu poate diferentia tesutul testicular de un nodul limfatic crescut in dimensiuni. Daca nu exista o masa palpabila in regiunea inghinala la examenul clinic, examinarea ecografica nu este indicata.
Epididimul
Epididimul se poate infecta sau se poate transforma chistic.
1. Epididimita. Ecografia va demonstra un epididim marit si hipoecogen pe partea afectata. Daca exista o orhita asociata, testicolul va fi de asemenea hipoecogen in comparatie cu cel contralateral. Epididimita cronica va prezenta zone hipo- si hiperecogene ale organului afectat.
2. Chitul epididimar. Chisturile pot fi unice sau multiple si sunt limitate la epididim. Testiculele nu sunt afectate. Chistele epididimale trebuie diferentiate de varicocele (care sunt tubulare).
Traumatismele
In urma traumatismelor testicolele pot fi marite sau raman normale in dimensiuni. In cazul in care exista exces de lichid in scrot, testiculele trebuie examinate in multe planuri diferite pentru a exclude o ruptura. Testicolul traumatizat are un aspect ecogenic mixt, mai ales cand exista un hematom intern sau un abces consecutiv. Sangele in scrot are un aspect lichidian, deseori cu ecogenitate mixta datorita cheagurilor sangvine.
Torsiunea de organ
Diagnosticul de torsiune de organ poate fi dificil de pus ecografic, dar daca torsiunea a compromis aportul sangvin normal, ecografic se evidentiaza o scadere a ecogenitatii in stadiul acut, comparativ cu un testicul normal. Poate exista lichid scrotal asociat (hidrocel).
Hernia
Organele (oment, mezenter sau anse intestinale) care prolabeaza printr-o hernie inghinala in scrot sunt de obicei asociate cu un mic hidrocel. Ansele intestinale au aspect de masa complexa aflata intr-un lichid transonic. In cazul in care intestinul contine mase solide vor apare si imagini hiperecogene.
Varicocelul
Cand venele de drenaj ale testicolelor si epididimul sunt dilatate, examenul ecografic va evidentia multiple structuri tortuoase, tubulare, hipoecogene la periferia si in jurul testiculului, care va fi mai mic decat un testicul normal. Varicocelul apare mai frecvent pe partea stanga si se poate asocia cu infertilitate. Testiculul subjacent trebuie scanat cu atentie pentru a exclude o tumora si varicocelul trebuie diferentiat de spermatocel (manevra Valsalva va produce dilatarea venelor).
References:
