Ultrasonografia reprezinta prima explorare imagistica indicata in diagnosticul sindromului dureros al hipocondrului drept, in cel al litiazei veziculare si al complicatiilor sale sau al icterelor in special in prezenta unor elemente clinico-biologice care sugereaza natura obstructiva a acestora.
Arborele biliar este format din:
Colecistul este un rezervor biliar in forma de 'picatura', care masoara 7 - 10 cm in axul lung si 2 - 4 cm in diametrele anteroposterior si transversal.
Volumul colecistului este extrem de variabil, in stare de distensie el putand atinge de 40-100 ml.
Colecistul se afla situat in foseta cistica, o depresiune a fetei inferioare a ficatului, localizata in dreptul fisurii dintre lobul hepatic drept si stang. Fisura interlobara constituie un reper anatomic important pentru recunoasterea veziculei biliare, indeosebi in situatiile in care aceasta este greu de identificat ecografic.
Fata superioara a colecistului este extraperitoneala si este separata de ficat printr-un strat subtire de tesut conjunctiv lax care contine vase sanguine, limfatice si, uneori, mici ducte biliare.
Fetele inferioara, mediala si laterala sunt acoperite de peritoneu.
In 5% din cazuri, colecistul poate fi complet peritonealizat si prezenta un mezou scurt, ceea ce explica mobilitatea si unele variante ale pozitiei sale.
Colecistul are 4 segmente anatomice:
1. colul
2. infundibulul
3. corpul
4. portiunea fundica
Corpul si portiunea fundica sunt complet invelite de peritoneu.
Portiunea fundica poate fi mobila, dar colul si corpul sunt fixe. Portiunea fundica poate depasi marginea inferioara a ficatului, venind in contact cu peretele abdominal anterior, respectiv cu colonul transvers si/sau flexura colica dreapta. Medial, corpul colecistului are raporturi cu duodenul, in regiunea jonctiunii dintre primele doua portiuni ale acestuia.
Colul este ingust, situat spre hilul hepatic si se continua cu ductul cistic. La unirea dintre col si corp poate fi evidentiata o dilatare a lumenului in forma de diverticul (punga Hartmann), care reprezinta infundibulul vezicular. Colul este separat de infundibul printr-o incizura si prezinta in interior cateva valvule (valvulele Heister), dintre care cea proximala este mai mare. Orientarea axului colecistului este oblica, anterioara, inferioara si spre dreapta.
Peretele colecistului are 4 straturi:
1. seroasa (peritoneu)
2. subseroasa (tesut conjunctiv lax)
3. stratul muscular
4. mucoasa
In conditii fiziologice si in functie de starea de plenitudine sau de contractie a colecistului, grosimea peretelui variaza intre 1-2 mm.
Caile biliare intrahepatice se formeaza in ficat, prin unirea succesiva a ductelor biliare cu calibru progresiv mai mare. Acestea insotesc ramificatiile venei porte si celelalte elemente constitutive (arteriale si limfatice) ale tractelor portale.
In general, ductele biliare segmentare sunt situate anterior ramurii portale omonime, dar exista si exceptii de la aceasta regula.
Prin confluenta ductelor biliare intrahepatice segmentare se nasc, in final, canalele hepatice drept si stang.
Canalul hepatic stang este mai lung si are o relatie stransa cu fisura ligamentului rotund (ligamentum teres).
Canalul hepatic drept este mai scurt si se formeaza in apropiere de porta hepatis.
Cele doua canale au un scurt traiect extrahepatic, dupa care conflueaza si dau nastere canalului hepatic comun.
Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliara principala (CBP), formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc, respectiv din ductul cistic. Delimitarea dintre cele doua componente ale CBP este marcata de nivelul abusarii ductului cistic.
Canalul hepatic comun (CHC) are o lungime variabila, de 4 - 7,5 cm. Este situat in ligamentul hepatoduodenal, anterior sau anterolateral fata de vena porta si lateral fata de artera hepatica proprie. Deoarece confluentul biliar are o situatie usor mai inalta decat bifurcatia venei porte, CHC are un scurt traiect anterior ramurii drepte a portei, unde poate fi, de obicei, identificat ultrasonografic. CHC are un calibru variabil, diametrul sau mediu masurat prin CT fiind de 2,8 mm. Grosimea peretilor CHC este de aproximativ 1 mm. Traiectul ductului este oblic, in jos si spre stanga. In portiunea distala a acestui traiect, la 85% din indivizi, artera hepatica traverseaza intre canalul hepatic comun situat anterior si vena porta situata posterior. La aproximativ 15%, insa, artera hepatica este situata anterior fata de CHC.
Canalul coledoc se naste din unirea dintre canalul hepatic comun si ductul cistic. Impreuna cu CHC, pe care il continua, el formeaza canalul hepato-coledoc sau calea biliara principala (CBP). Coledocul are o lungime variabila, de 6 - 8 cm (cu extreme de 5 - 15 cm) si un calibru maxim de 6 - 7 mm. Grosimea peretilor este de aproximativ 1 mm, cu o limita superioara a normalului de 1,5 mm. Impreuna cu vena porta si artera hepatica, coledocul intra in constitutia pediculului hepatic si are un traiect oblic spre caudal, medial si posterior.
Coledocului i se descriu 4 segmente:
1. supraduodenal
2. retroduodenal
3. infraduodenal (intrapancreatic)
4. intraduodenal
1. Segmentul supraduodenal este mai lung si intra in structura ligamentului hepatoduodenal. El este situat, la fel cu CHC, anterolateral sau anterior fata de vena porta.
2. Segmentul retroduodenal trece posterior fata de portiunea I a duodenului. El se indeparteaza treptat de vena porta, care devine mai profunda, respectiv de artera hepatica, ce devine strict mediala, pe masura apropierii fata de originea sa din trunchiul celiac.
3. Segmentul infraduodenal al coledocului trece mai intai posterior fata de portiunea cefalica a pancreasului, apoi devine intrapancreatic, apropiindu-se de traiectul ductului pancreatic major (Wirsung).
4. Cele doua cai, biliara si pancreatica, patrund oblic descendent in peretele duodenal si, de obicei, se unesc pentru a forma un traiect comun cu lungime variabila (cel mai adesea, scurt). Acest segment se deschide in lumenul intestinal pe fata mediala a portiunii a II-a a duodenului, prin ampula Vater.
Explorarea ultrasonografica a pacientilor cu patologie biliara presupune examinarea obligatorie a intregului arbore biliar, a hipocondrului drept si a abdomenului superior, in ansamblu.
Se prefera examinarea efectuata a jeun, dimineata sau dupa un post de 8 - 12 ore, deoarece prin aceasta sunt indeplinite cateva conditii favorabile:
colecistul se afla in stare de plenitudine
gazele intestinale sunt mai putine
absenta continutului alimentar gastric sau duodenal ofera o fereastra sonica mai buna pentru examinarea arborelui biliar
Pacientii pot fi, insa, examinati in orice perioada a zilei, iar in conditii de urgenta, indiferent de starea a jeun sau postprandiala.
Se utilizeaza transductori cu frecvente de 3,5-5 MHz, de preferinta sectoriali sau convecsi, dar imagini interpretabile pot fi obtinute si cu transductori liniari, care au un gabarit relativ mare. Transductorii cu frecventa inalta (5 MHz) sunt recomandati pentru examinarea persoanelor cu constitutie astenica si a copiilor sau pentru vizualizarea unor leziuni relativ superficiale, oferind, in acelasi timp, o rezolutie mai buna. In masura posibilului, este de dorit utilizarea unor transductori cu focalizare variabila, ceea ce permite ajustarea acesteia la profunzimea regiunii sau imaginii patologice de examinat (de exemplu, calculi).
O examinare de calitate presupune, de asemenea, reglarea corecta a curbei de compensare a atenuarii in functie de timp (TGC) si a stralucirii ecranului: o imagine prea luminoasa in planul superficial face dificila vizualizarea peretelui anterior al colecistului sau poate creste, in mod fals, ecogenitatea continutului biliar, in timp ce o imagine prea stralucitoare in profunzime poate sa mascheze umbra discreta a unui calcul.
Pentru investigarea colecistului, pacientii se examineaza initial in decubit dorsal (pozitia de baza), transductorul explorand intreaga regiune a hipocondrului drept si epigastrului.
Examinarea in incidenta subcostala, pacientul fiind asezat in decubit lateral stang.
Aceasta pozitie ofera posibilitatea 'etalarii' colecistului, manevra prin care se poate evita confundarea unui pliu de pozitie cu o anomalie veziculara reala si care permite demonstrarea mobilitatii unor calculi veziculari, calitate utila pentru diagnosticul diferential fata de un polip colesterolotic.
In ambele situatii, vizualizarea colecistului si a altor structuri biliare poate fi net ameliorata prin solicitarea pacientului de a efectua o inspiratie profunda, urmata de blocarea respiratiei in inspir. Prin aceasta, ficatul coboara sub rebordul costal, iar colonul transvers este dislocat spre caudal, obtinandu-se, astfel, o fereastra sonica ideala pentru vizualizarea veziculei biliare.
In unele situatii, legate indeosebi de necesitatea elucidarii constantei unei imagini de septare sau de cudura veziculara, de cea a demonstrarii mobilitatii unor mase intraluminale colecistice sau a mobilitatii colecistului insusi, pacientul va fi examinat si in pozitie sezanda sau in ortostatism.
In cazuri exceptionale si din aceleasi ratiuni, poate fi necesara examinarea colecistului cu pacientul asezat in procubit sau in pozitie genu-pectorala.
Indiferent de pozitia pacientului, exista situatii in care, fie datorita pozitiei inalte a ficatului (ascuns sub rebordul costal), fie a localizarii intrahepatice a colecistului, vizualizarea optima a acestuia sa necesite sectiuni efectuate prin spatiile intercostale inferioare drepte. Abordarea intercostala nu trebuie sa lipseasca din protocolul de examinare, deoarece beneficiaza de fereastra sonica excelenta oferita de parenchimul hepatic.
Caile biliare se vizualizeaza, de obicei, in aceleasi conditii cu cele descrise anterior. In mod particular, CBP se poate identifica mai usor in sectiuni oblice spre umarul drept, pacientul fiind in decubit lateral stang si in inspiratie profunda.
Segmentul inferior al CBP se vede, uneori, mai bine, daca pacientul este examinat in pozitie semi-sezanda si usor rotat spre dreapta sau in ortostatism.
Pentru examinarea arborelui biliar, sectiunile utilizate sunt longitudinale (sagitale), transversale si oblice. Ele trebuie sa ofere imagini care permit vizualizarea colecistului in toate cele trei axe. De obicei, axul lung se obtine in sectiuni oblice spre umarul drept, fiind obligatorie obiectivarea colului, corpului si a regiunii fundice veziculare, cu o atentie aparte pentru zonele cele mai declive. In sectiuni ortogonale fata de precedenta, se obtine axul scurt al colecistului, cu posibilitatea masurarii diametrului transversal, a celui anteroposterior si a grosimii peretelui vezicular.
Pentru evitarea artefactelor de imagine legate de amplificarea acustica posterioara si de prezenta gazelor intestinale, grosimea peretelui vezicular se masoara intotdeauna la nivelul peretelui anterior.
Tot in sectiuni oblice se vizualizeaza canalul hepatic drept si stang, regiunea confluentului biliar si calea biliara principala situata anterior venei porte. Segmentul intrapancreatic al CBP se poate vizualiza si in sectiuni transversale, in relatie intima cu portiunea cefalica a pancreasului. Masuratorile pentru evaluarea calibrului canalelor hepatice lobare se efectueaza imediat cranial fata de confluentul biliar si anterior ramurii drepte a portei pentru CHC, respectiv in segmentul sau mijlociu sau/si inferior pentru CBP.
Masurarea calibrului cailor biliare se efectueaza cu pozitionarea markerilor electronici 'intre pereti'.
Esecul vizualizarii colecistului si/sau a cailor biliare extrahepatice obliga la reluarea examinarii intr-un interval scurt de timp sau necesita recurgerea la unele artificii tehnice care pot ameliora imaginile obtinute. Astfel, efectuarea examenului dupa ingestia a 250-500 ml de apa poate oferi repere anatomice mai bune pentru stomac sau duoden si poate contribui la vizualizarea mai buna a portiunii terminale a CBP si a pancreasului. La fel, administrarea i.v. a unui prokinetic (Metoclopramid), care creste peristaltica duodenala si mobilizeaza gazele din acest segment intestinal, este in masura sa ofere o fereastra sonica ameliorata, utila pentru vizualizarea portiunii distale a CBP.
O contributie aparte, cu rol in evaluarea functiei motorii veziculare si a sfincterului Oddi, o poate aduce examinarea secventiala a colecistului si/sau a CBP, dupa administrarea unui pranz colecistokinetic sau a colecistokininei (CCK) i.v.
