EXAMENUL CLINIC AL EDENTATULUI PARTIAL
I.Etapa preliminara(de contact,informatie,examinare);
II.Etapa secundara(diagnostic, plan de tratament).
I.Etapa preliminara cuprinde:
anamneza
examenul loco-regional
examene complementare
1.Anamneza
Starea generala a pacientului
Este foarte importanta realizarea unei anamneze exacte inainte de inceperea propriu-zisa a tratamentului.
Exista o serie de cazuri care reclama masuri speciale de precautie pentru personalul medical:
hepatita B
prezenta virusului herpetic
SIDA( sindromul imunodeficientei umane dobandite) poate avertiza cadrele medicale si medii in legatura cu necesitatea unor masuri de protectie.
Stari patologice neinfectioase
reactii alergice la anumite produse medicamentoase precum anestezicele locale si antibioticele utilizate in cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reactii alergice, sau chiar la unele materiale dentare, materialele de amprenta, unele aliaje dentare, dezinfectante, polimeri etc.
medicatii curente - se consemneaza in fisa inainte de inceperea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare
Afectiunile cardiovasculare
necesita un tratament special precum folosirea unor anestezice fara vasoconstrictor, sedinte de lucru de scurta durata;
hipertensiune arteriala indica amanarea tratamentului pan 59; cand aceasta este controlata sau adusa la valori normale. Pacientii hipertensivi sau cu afectiuni ale arterelor coronare nu trebuie sa primeasca epinefrina (deoarece aceasta creste frecventa cardiaca - efect tahicardic, si creste tensiunea arteriala - efect hipertensiv).
pacientilor cu proteze valvulare li se impune administrarea unei terapii cu anticoagulante in vederea prevenirii aparitiei hemoragiilor.
Boli metabolice
diabetul predispue la boli parodontale cu evolutie acuta sau la formarea de abcese. Un diabetic compensat medicamentos poate sa urmeze un tratament stomatologic; in cazul cand boala nu este sub control poate apare, datorita sedintelor de tratament lungi si solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice.
hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub medicatie) care a omis o masa sau nu a mancat de cateva ore poate apare brusc paloarea si instalarea unei stari asemanatoare cu cea intalnita in intoxicatii. Pentru a preveni aceasta, sedintele de tratament nu trebuie sa interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor bolnavi trebuie sa li se administreze rapid un aliment cu un continut bogat in glucide (in lipsa de altceva o lingurita de zahar dizolvata in putina apa).
Alte afectiuni cu risc
epilepsia este o alta afectiune de care medicul stomatolog trebuie sa fie avertizat pentru a se putea lua masurile corespunzatoare: evitarea sedintelor lungi si solicitante, controlul anxietatii etc.
alte afectiuni generale sau sarcina necesita doar temporizarea terapiei protetice. Dintre acestea amintim: insuficenta renala cronica cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale sau bolnavii hemodializati supusi unei terapii anticoagulante (aceasta se intrerupe cu cel putin 24 de ore inaintea de sedinta de tratament, care nu se va efectua niciodata dupa hemodializa).
Modificari ale secretiei salivare
Prezenta pe o perioada mai lunga a xerostomiei (datorita radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea crescuta la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie tinut cont in cursul terapiei de restaurare protetica; la ora exista actuala aproximativ 375 de medicamente capabile sa produca xerostomie (anticolinergice, anorectice, antihipertensive, antihistamine etc.).
Sialoreea
Pacientului ii trebuie explicat detaliat planul de tratament in conformitate cu statusul clinic, scopul si necesitatea instituirii tratamentului, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere functional si estetic a rezultatelor de catre acesta.
Varsta, profesia, sexul
la varstnici cu deficiente ale coordonarii neuro-musculare apar retractii gingivale, dintii au o hipermineralizare (sunt mai casanti), apar denticuli in camera pulpara sau in canalele radiculare, dificultati in prepararea pivoturilor parapulpare sau intraradiculare, structurile muco-periosto-osoase sunt mai putin rezistente.
la tineri se impun precautii la alegerea elementelor de agregare pentru a evita lezarea organului pulpar;
la copii camera pulpara mare impune mai putine preparatii cu santuri si puturi parapulpare, iar prezenta unei dentitii mixte impiedica realizarea unei punti.
Femeile la menopauza prezinta modificari ale structurii epiteliale cu predispozitie la sangerare si uneori modificari comportamentale.
Profesia si ocupatia pacientului impun anumite particularitati:
la tamplari si croitori este nevoie de protectie incizala metalica;
profesiile stresante presupun efectuarea unor suprafete ocluzale rezistente, metalice, fara contacte premature;
la actori, oameni politici, oratori primeaza restaurarea fizionomica si fonetica.
2. Examenul loco-regional Examenul exobucal si al articulatiei temporo - mandibulare
a)Prin inspectie se urmareste
simetria faciala
proportia etajelor fetei
linia surasului
hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului), tradeaza existenta unei parafunctii ( bruxism).
rosul buzei, treapta buzelor
deschiderea gurii.
linii importante in aprecierea esteticii si simetriei fetei si figurii:
a. - linii de orientare,
b. - liniile care delimiteaza cele trei etaje ale figurii;
c. - linia intercomisurala imparte etajul inferior in doua compartimente, cu o proportie de 2:1.
b)Prin palpare verificam:
contururile osoase,
punctele de emergenta ale nervilor supraorbitali, infraorbitali, mentonieri,
punctele sinusale,
muschii mobilizatori, ca si eventualele deformatii,
aspectul grupelor ganglionare,
aspectul glandelor salivare.
Examinarea extraorala a m. temporal Examinarea extraorala a m. temporal
Palparea emergentei n. infraorbital
Examinarea ATM
Examinarea ATM se face simultan stanga - dreapta, urmarindu-se prin inspectie comparativa regiunile pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor in conductele auditive externe), policele stang si drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa cateva miscari lente de deschidere - inchidere a cavitatii bucale; la nivelul ATM se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificatie patologica: cracmentele (asemanatoare pocnetelor) si crepitatiile (sunete asemanatoare "scrasnetului zapezii').
Se va urmari amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitata - 2-3 cm; redusa -1-2 cm), dupa care vom decela excursia mentonului, care poate fi normala (in arc), in baioneta sau sacadata.
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronara, gradul de supraacoperire frontala, brese edentate, contacte premature si interferente. Un examen radiologic poate completa investigatia clinica a ATM.
Examinarea extraorala a ATM
Examenul endobucal
Examenul endobucal incepe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu, culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) si continua cu bolta palatina, valul palatin, planseul bucal si limba (aspect, marime, tonicitate, insertie). Urmeaza examenul arcadelor dentare, al restaurarilor protetice existente si statusul parodontal.
Examenul mucoasei bucale
coloratia mucoasei bucale, pot exista anumite semne caracteristice pentru bolile generale, leziuni degenerative cu potential de malignizare (de tip eritroplazie, leucoplazie, lichen plan bucal),pot exista semne de intoleranta la metale aur, argint;
semne de muscare a mucoasei bucale la nivelul obrazului, atunci cand lucrarile vechi au contact cap la cap;
se examineaza canalele de secretie ale gl.parotide si submandibulare
poate evidentia existenta unor fistule, chisturi, modificari la nivelul planseului bucal;
se verifica volumul si tonicitatea limbii.
Examenul arcadelor dentare
Prin inspectie se examineaza:
a) Dintii restanti din punct de vedere al
numarului, al topografiei;
leziunilor carioase tratate sau netratate, stadiul tratamentului si corectitudinea lui;
tipului de abraziune(fatete de abraziune, abraziune localizata, abraziune generalizata, abraziune ad-palatum)
gradul de mobilitate dentara
defecte cuneiforme de colet;
distrofii dentare;
b)Lucrarile protetice vechi , din punct de vedere al elementelor de agregare,a corpului de punte, a numarului de stalpi alesi.
c) Pozitia dintilor, acestia pot prezenta rotatii, treme, disteme, inclinari.
d)Migrarile dentare secundare edentatiei pot fi :
*orizontale de tip basculare-inclinare(cand dintele se inclina cu coroana dentara spre spatiul edentat, radacina ramane pe loc) sau prin translatie(cand dintele migreaza corporeal catre spatiul edentat, uneori il poate inchide);
*verticale de tip egresiune (cand dintele migreaza spre spatiul edentat cu tot cu proces alveolar) sau de tip extruzie (cand dintele migreaza fara proces alveolar).
Palparea cu sonda dentara urmareste
prezenta cariilor si adancimea lor, carii secundare sau sub elementul de agregare;
calitatea tesuturilor dentare de la nivelul resturilor radiculare;
adaptarea obturatiilor, incrustatiilor,calitatea obturatiei de canal;
fracturarea obturatiilor sau mobilitatea lor;
adaptarea cervicala a coroanelor, incrustatii, obturatii;
adancimea pungilor parodontale;
mobilitatea dentara ;
eventualele decimentari ale puntilor dentare sau existenta cimentului sub corpul de punte.
Examenul intraoral
Palparea cu degetul
depisteaza exietenta ciocurilor osoase la nivelul crestei edenate
existenta chisturilor, mobilitatea dintilor;
spasme musculare dureroase;
tonicitatea musculara.
Percutia se face cu manerul sondei:
o durere in axul dintelui denota o inflamare periapicala acuta sau subacuta;
o durere surda indica o trauma ocluzala;
durere la percutie in sens V-O arata un proces periapical;
sunetul mat la percutie indica un dinte devital.
Cauza pierderii dintilor
Caria dentara si complicatiile ei
In acest caz, se realizeaza o inchidere perfecta periferica a microprotezelor, nu se folosesc ca elemente de agregare coroane partiale, se face tratamentul cariilor de pe dintii stalpi si nu trebuie lasat nici un fel de tesut modificat sub elementul de agregare
Traumatismele brutale
impun un examen radiologic pentru depistarea de resturi radiculare, fisuri sau fracturi radiculare;
se pune la indoiala valoarea dintilor atalpi, pot exista lipsuri de tesut muco-osos;
se testeaza vitalitatea dintilor vecini bresei si se face tratamentul preprotetic ocluzal.
Parodontopatiile
se efectueaza un tratament preprotetic atent parodontal;
se folosesc mai multi dinti stalpi;
pentru a evita iritarea parodontala, elementele de agregare au limita cervicala supragingivala;
instruirea pacientului pentru o igiena bucala foarte buna;
control radiologic inainte de tratament si la 6 luni dupa.
Statusul parodontal
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De asemenea, vom da o atentie deosebita indicelui de sangerare a papilelor si vom aprecia starea de igiena bucala
Inspectia
Prin inspectie se examineaza:
culoarea mucoasei si a papilelor interdentare, normala/congestiva/paloarea denota o circulatie deficitara/hiperemia arata un proces inflamator;
hipertrofii, leziuni ulceroase, necrotice, unoeri gingia acopera dintele, leziuni ce decapiteaza papila(gingivita ulcero-necrotica);
retractiile gingivale;
ghirlandele McCall;
fisurile Stillmann
fistule la dintii stalpi;
retractii parodontale;
pungi parodontale;
prezenta placii bacteriene sau a tartrului.
Crestele alveolare sunt examinate din punct de vedere al formei, inaltime, latime, directie, neregularitati, spatiul protetic orizontal si vertical
Camerele intraorale au revolutionat dialogul medic-pacient influentand decisiv intelegerea diagnosticului si a planului de tratament de catre pacient.
Camera intraorala permite si pacientului sa-si priveasca status-ul dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine marita de 30-50 ori.
Leziuni si detalii de finete (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Majoritatea instalatiilor pot pastra o serie de imagini initiale care se pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimina discutii ulterioare in contradictoriu cu pacientii dificili.
Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicand si demonstrand pacientului cum va arata viitoarea reconstituire protetica.
3.Examene complementare.
Importanta modelului de studiu
stabilirea diagnosticului
pentru protezare provizorie;
pentru explicatii oferite pacientului;
document medico-legal
instrumet didactic, document stiintific.
Examenul radiologic
Practicianul poate solicita atat radiografii endoorale, cat si extraorale de tipul ortopantomografiei (OPT). Investigarea radiologica a pacientului ce urmeaza a fi protezat difera in functie de prezenta sau absenta breselor edentate.
In general se urmaresc particularitatile de structura a oaselor maxilare, aspectul trabeculizarii in zona breselor edentate,implantarea stalpilor, directia radacinilor, prezenta unor resturi radiculare, dinti inclusi si chiste reziduale in tesutul osos corespunzator breselor edentate.
Radiodiagnostic
Pe ortopantomograma se vor urmari atent particularitatile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezenta dintilor supranumerari, a dintilor inclusi, topografia proceselor carioase, prezenta unor chiste, rapoartele apexurilor cu formatiunile cavitare sau nervoase etc.
Pe filme mici endoorale ne intereseaza dispozitia spatiului periodontal, largirea caruia trebuie corelata cu eventualele contacte premature, interferente si/sau prezenta traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezenta procesului de halistereza marginala sau de resorbtie radiculara.
Atat ortopantomograma, cat si filmele endoorale, vor fi depuse in folii transparente sau conformatoare speciale si se vor pastra in filmoteca (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fisei pacientului.
PROTECTIA IMPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE
Pacientii trebuie investigati in legatura cu o posibila contaminare anterioara fie cu hepatita virala B (H.V.B.), fie cu HIV (care determina sindromul imunodeficientei umane dobandit - SIDA).
Cu toate ca SIDA beneficiaza de o atentie sporita in mass-media generand chiar unele conflicte sociale, HVB constituie totusi principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic
Masuri de protectie obligatorii
Masurile de protectie mentionate nu trebuie sa se limiteze doar la personalul care are contacte directe cu pacientul.
Un obiect contaminat cu sange sau saliva, cum ar fi de exemplu o amprenta, necesita masuri de protectie si din partea personalului din laboratorul de tehnica dentara.
Programele de supervizare a infectiilor trebuie sa vizeze asadar si personalul din laboratoarele de tehnica dentara.
