ECOGRAFIA SPLINEI
SPLINA – este cel mai mare organ limfoid al organismului. Identificarea sa, punerea in evidenta a modificarilor de volum, forma si dispozitie anatomica, precum si a afectiunilor splenice localizate poate fi efectuata prin ultrasonografie. Acuratetea metodei depaseste tehnicile radioizotopice si se apropie de cea a tomografiei computerizate.
Indicatiile ecografiei - sindromul splenomegalic
- tumori splenice
- tumori de hipocondru stang
- boli de sistem
- tromboza de sistem venos port
- sindromul hipertensiunii portale
- traumatisme splenice si de hipocondru stang
- sidromul febril prelungit
Anatomie
Splina este un organ parenchimatos localizat in hipocondrul stang, in pozitie inalta si profunda subdiafragmatica, ascunsa sub rebordul costal. Desi este un organ intraperitoneal, pozitia sa posterioara explica de ce splina este palpabila numai in conditiile cresterii considerabile a volumului sau. Cel mai frecvent, are forma unui bob de cafea cu fata externa convexa, iar cea interna concava sau rectilinie. Axul splinei este oblic, rareori vertical sau orizontal, cu extremitatea posterioara (superioara) la nivelul coastei a IX-a si extremitatea anterioara (inferioara) la nivelul coastei a XI-a.
Anatomic i se descriu:
2 fete - fata diafragmatica
- fata viscerala cu cele trei fosete: -gastrica
-renala
-colica
2 margini - marginea anterioara (crenelata)
- marginea posterioara
2 poli - polul posterior(superior)
- polul anterior(inferior)
hilul splenic – situat intre foseta gastrica si cea renala
Raporturile splinei sunt urmatoarele:
prin fata diafragmatica, cu hemidiafragmul stang si recesul pleural costo-diafragmatic stang
prin foseta renala, situata la extremitatea fetei viscerale, cu fata anterioara a rinichiului stang si, uneori, cu glanda suprarenala stanga.
prin foseta colica, situata antero-inferior pe fata viscerala, cu flexura stanga a colonului.
prin foseta gastrica, situate superior hilului splenic, cu corpul stomacului
prin extremitatea posterioara se apropie de coloana vertebrala la nivelul vertebrei D10
In portiunea mijlocie a fetei viscerale se gaseste hilul splenic cu artera si vena splenica. Vena porta porneste de la acest nivel avand o directie dinafara inauntru, dinapoi inainte si usor de sus in jos. In mod constant, ea se gaseste dispusa pe versantul potero-superior al pancreasului, de care se departeaza numai la nivelul capului, unde, prin unirea cu vena mezenterica superioara, da nastere venei porte.
Principalul vas care dreneaza sangele intestinal, vena porta se alipeste celorlalte doua elemente ale pediculului hepatic: coledocul (aflat antero-extern de porta) si artera hepatica (antero-intern).
Dimensiunile slinei sunt variabile, intrucat exista numeroase variante ale morfologiei normale. La adult, splina masoara intre11-13cm in diametrul axului sau lung, dispus paralel cu coasta aX-a ; 3-5cm in diametrul transversal ; 7-8cm in diametrul antero-posterior.
Anatomia ecografica a splinei
Ecografia studiaza forma anatomica, modificarile de contur, pozitia, dimensiunile, raporturile, aspectul hilului si structura normala a splinei.
Se accepta ca normale, variante ale - formei (bob de cafea, felie de organ,triunghiulara), - pozitiei (orizontala, anterioara - vecina cu lobul hepatic stang, sau joasa, mobila la multipare)
- numarului (spline accesorii, polisplenie)
Splina se delimiteaza net de structurile adiacente, conturul sau fiind variabil in functie de portiunea anatomica anlizata. Astfel, fata diafragmatica are un contur convex, net si regulat, iar fata viscerala are un contur concav sau rectiliniu. Constatarea unei convexitati a fetei viscerale oblige la suspectarea unei tumori splenice. Crenelurile marginii anterioare nu pot fi,de obicei, clar identificate.
Pe sectiune longitudinala, splina are aspectul unei jumatati de cerc, delimitata superior (pe imaginea ecografica) de diapfragm. Antero-inferior, se vizualizeaza imaginea caracteristica a rinichiului. Portiunea superioara se vede clar continuata partial de zona puternic reflectogena a aerului colic.
Pe o sectiune transversala, splina este alipita de peretele latero-toracic.
In hilul splenic pot fi recunoscute artera si vena splenica, cu un traiect sinuos spre medial, pe marginea superioara a cozii pancreasului. Vena splenica poate fi urmarita in deosebi cu ajutorul aparatelor in timp real, de la origine pana la unirea cu artera mezenterica superioara. Este prinsa pe sectiunile transversale in axul lung avand un traiect incurbat. Vena porta are un calibru normal de 12-15 mm cu variatiuni individuale. Realizeaza aspectul unei imagini tubulare, transonice cu pereti mai reflectogeni. Bifurcatia portei poate fi studiata in hilul hepatic, avand o forma de” T”.
Ecostructura parenchimului splenic este extrem de omogena, asemanatoare cu cea hepatica, dar cu ecogenitate mai mica decat a acestuia.
In mod normal, pana la 30% din indivizi pot prezenta spline accesorii. Ecostructura acestora este identica cu cea a splinei normale, dimensiunile de la cativa mm pana la 3 cm, forma, in general, rotunda si localizarea in lungul cozii pancreasului sau in vecinatatea polului inferior al splinei. Recunoasterea splinei accesorii are importanta in diagnosticul diferential fata de mase solide apartinand cozii pancreasului, suprarenalei stangi sau retroperitoneului.
Metodologie de examinare
Situatia anatomica inalta si profunda a splinei face ca explorarea intregului parenchim splenic sa fie, uneori, dificila. Pentru examinare sunt de preferat transductoare sectoriale de 3,5-5MHz, cu suprafata de contact mica, pentru a permite accesul prin spatiile intercostale. Administrarea de absorbante intestinale poate usura examinarea splinei.
Examinarea se efectueaza cu pacientul in decubit lateral drept sau decubit dorsal, cu bratul stang ridicat deasupra capului. Inspirul profund poate ameliora imaginea prin coborarea hemidiafragmului stang dar, in acelasi timp, o poate altera prin interpunerea unei lame pulmonare (aer) intre transductor si regiunea de examinat. Sectiunile pentru axul lung al splinei sunt de obicei oblice, efectuate in plan frontal si pe linia axilara mijlocie sau posterioara.
Cand splina are o localizare inalta, se solicita pacientului sa opreasca respiratia dupa un inspir profund si, uneori, explorarea se face folosind pozitia de decubit lateral drept. In aceasta situatie, organul se abordeaza subcostal sau pe cale intercostala. Impedimente in vizualizarea ecografica a splinei sunt produse de prezenta umbrelor costale sau de acoperirea polului posterior al splinei de catre aerul din plaman.
Uneori, in caz de splenomegalie sau de pozitie joasa a splinei, se pot obtine imagini bune si in sectiuni recurentiale efectuate imediat sub rebordul costal stang, in pozitie de inspiratie profunda blocata.
In sectiuni transversale oblice prin spatiile intercostale X- XI, se obtine imaginea hilului splenic si se poate determina diametrul transversal al organului. Se recomanda ca examinarea venei splenice sa fie efectuata cu un aparat dinamic care este mai usor de manevrat si poate sa urmareasca sinuozitatile vasului. Pentru aceasta, se utilizeaza sectiunile transversale, in timp ce pentru porta se indica sectiunile oblice in hipocondrul drept, pe linia ombilico-axilara dreapta.
Pentru a intelege acest sistem complex, prezentam intreg sistemul port cu dispozitiile lui topografice. Vena splenica este un vas cu dispozitie orizontala care incaleca aorta. Vena mezenterica superioara urmeaza un traiect vertical, identic cu cel al arterei mezenterice, practic, paralel cu cel al aortei. Distanta mica intre aceste doua vase nu poate fi crescuta decat in prezenta unei tumori a procesului uncinat al pancreasului sau a maselor ganglionare pre aortice. Cele doua vene (splenica si mezenterica), formeaza trunchiul port. Aceasta confluenta se poate face inapoia istmului pancreatic, inaintea si la stanga venei cave.
Trunchiul port prezinta, in ansamblu, un traiect oblic in sus si la dreapta pana la hil, unde se imparte in doua portiuni: una precava, a doua juxtahilara unde este despartita de vena cava prin lobul caudal. Dimensiunile trunchiului port au fost studiate de mai multi autori. Doust considera ca valoarea medie este de la 10,3 mm pana la 15 mm la individul normal.
Diametrul transversal al trunchiului port este diferit ca marime de diametrul transversal apeciat radiografic. Fata de ecografie, radiologia considera ca diametru maxim, valori intre 15 -22 mm (Bergdtandt).
Trunchiul port este recunoscut si prin raporturile lui cu calea biliara principala care incepe inaintea trunchiului port si merge vertical spre dreapta acestuia. Practic, cele doua aspecte tubulare transsonice, porta si CBP, realizeaza, in ansamblu, un aspect de teava de pusca.
Este unanim admis ca splina se vizualizeaza dificil cand este normala data fiind situatia ei posterioara si inalta. Indiferent de caile de abord, dimensiunile splinei nu trebuie sa depaseasca 14 cm in plan antero-posterior, 8 cm transversal si 14 cm cranio-caudal.
SPLINAACCESORIE
Prezenta de tesut splenic in afara capsulei splenice este definita ca splina accesorie . De obicei, exista o singura splina accesorie, dar pot fi si multiple. Este complet asimptomatica, insa recunoasterea ei are importanta in diagnosticul diferential cu adenopatiile din hilul splenic (limfomul) mai hipoecogene comparativ cu splina, cu tumora de coada pancreatica, hipoecogena, cu tromboza anevrismala a venei splenice, cu mase solide apartinand suprarenalei stangi sau retroperitoneului. Apare la 10-30% din pacientii examinati ecografic.
Aspectul ecografic al splinei accesorii este al unei structuri rotund-ovalare, bine delimitate, cu ecogenitate identica splinei, situate in concavitatea acesteia, mai frecvent spre polul inferior. Evaluarea prin Doppler poate pune in evidenta conectarea vasculara cu hilul splinei. Dimensiunile splinei accesorii sunt de 10-25 mm.
