APENDICITA
GENERALITATI
Apendicita este inflamatia apendicelui (o prelungire mica, ca un saculet, in forma de deget, care este atasat de intestinul gros). Specialistii nu inteleg in totalitate care este rolul apendicelui. La marea majoritate a persoanelor, apendicele nu cauzeaza nici un fel de probleme. Totusi, in mod ocazional, la nivelul acestuia se pot acumula bact erii, devenind tumefiat si infectat. In cazul in care apendicele infectat nu este indepartat chirurgical, infectia poate duce la fisurarea sau ruperea apendicelui. Acest fapt duce la raspandirea infectiei in cavitatea abdominala, determinand peritonita. Peritonita este o afectiune serioasa care necesita un tratament de urgenta.
Aproximativ 8 din 100 persoane fac apendicita. Apare cel mai frecvent intre varstele de 10 si 30 ani, dar poate surveni in orice moment la vietii.
CAUZE
Nu se stie exact de ce unele persoane fac apendicita. Uneori, apendicele poate fi blocat de un fragment dintr-un aliment, samburi de fructe, de constipatie, de tumefierea tesuturilor, de paraziti sau bacterii care ajung aici din alta parte a organismului.
SIMPTOME
Principalul simptom al apendicitei este durerea abdominala. Aceasta durere poate semana cu o indigestie sau cu o miscare a intestinelor ori o trecere de gaze.
Poate fi o apendicita daca sunt prezente:
- durere abdominala; aceasta este initial in jurul ombilicului, dar se extinde in intreaga regiune abdominala
- in curs de cateva ore, durerea devine din ce in ce mai severa si apoi se deplaseaza mai jos de regiunea ombilicala sau pe partea dreapta (in cadranul inferior drept)
- durerea nu dispare si se accentueaza la miscare sau la tuse
- durerea poate fi in cadranul superior drept
- greturi insotite de varsturi repetate; de asemenea poate fi prezenta pierderea apetitului alimentar
- constipatie, durere de spate, o febra usoara sau o meteorizare a abdomenului
- stare de oboseala si senzatie de pierdere a energiei.
Probabil nu este vorba de o apendicita daca durerea abdominala este sub forma de crampe si este insotita de diaree. Totusi, durerea sub forma de crampe si diareea pot aparea in apendicita, mai ales in cazul copiilor.
Unele persoane nu au simptome evidente. Persoanele invarsta, copiii mai mici de 2 ani si femeile insarcinate pot sa nu prezinte durere in cadranul inferior drept. Alte persoane pot simti durere in alte locuri deoarece apendicele lor este intr-o alta pozitie. Durerea abdominala este foarte frecventa.
Exista de asemenea numeroase afectiuni care dau simptome similare apendicitei. Totusi, deoarece apendicita se poate agrava intr-o perioada scurta de timp, se recomanda consultarea imediata a unui medic daca sunt prezente simptomele de mai sus. Tratamentul este mult mai usor daca apendicele nu s-a rupt. La majoritatea persoanelor, apendicele nu se rupe decat dupa cel putin 24 ore de prezenta a simptomelor.
INVESTIGATII
Apendicita poate fi diagnosticata pe baza unui istoric medical, a unei examinari fizice, a examenelor de laborator si uneori a testelor imagistice. Apendicita poate fi greu de diagnosticat in special la copii, la femei insarcinate si la varstnici. Doctorul va pune intrebari in legatura cu simptomele prezente, inclusiv despre ordinea in care acestea au aparut si ce s-a intamplat inainte de a incepe durerea.
Poate fi nevoie ca doctorul sa introduca in anus un deget inmanusat (tuseu rectal), procedeu care ajuta la identificarea cauzei durerii. De asemenea va palpa abdomenul pentru a identifica durerea, in special cadranul inferior drept. Femeilor li se poate face o examinare pelvina pentru a se putea exclude alte cauze.
In timpul examenului fizic, doctorul va exercita o apasare la nivelul cadranului inferior stang al abdomenului pentru a vedea daca presiunea provoaca durere la nivelul cadranului inferior drept.
De asemenea pacientul se aseaza in pozitie culcata pe partea stanga si intinde piciorul drept pentru a se vedea daca aceasta pozitie este dureroasa. Doctorul va roti soldul drept inspre partea centrala a corpului pentru a vedea daca apare durere in regiunea apendicelui.
Poate fi necesara masurarea temperaturii. O crestere a temperaturii poate fi un semn ca apendicele s-a rupt. In unele cazuri, dupa efectuarea istoricului medical si a examinarii fizice, doctorul va lua decizia de a se interveni chirurgical.
Examene de laborator
Nu exista un examen de laborator specific pentru apendicita. Totusi, doctorul ar putea cere hemoleucograma (HLG) completa pentru a se identifica semnele de infectie si pentru a se exclude alte probleme. De asemenea, se mai poate face un test de urina (sumar de urina) pentru a se exclude o infectie de tract urinar sau o litiaza renala. Femeile vor face un test de sarcina pentru a exclude prezenta unei sarcini.
Teste imagistice
- radiografia abdominala poate fi primul test folosit pentru a se exclude alte cauze de durere abdominala
- ecografia abdominala poate fi utilizata pentru a se face fotografii ale apendicelui. Ecografia este folosita in special la femei deoarece poate ajuta la identificarea afectiunilor organelor reproducatoare. De asemenea, ea mai poate fi folosita la copii atunci cand simptomele nu sunt evidente. Pentru a se exclude apendicita, la ecografie trebuie sa se vada un apendice normal, cu un diametru de 6 mm sau mai mic. Totusi, apendicele nu se poate vedea intotdeauna la ecografie.
- tomografia computerizata poate fi utilizata in cazul in care diagnosticul de apendicita nu este sigur. CT-ul are o precizie mai mare decat ecografia in diagnosticarea apendicitei.
In general ecografia si tomografia computerizata sunt indicate in cazul in care diagnosticul de apendicita nu este cert. Specialistii au opinii diferite in ceea ce priveste eficacitatea ecografiei si a CT-ului in diagnosticul apendicitei. Unele studii sustin ca aceste teste imagistice ar trebui efectuate in toate cazurile, in timp ce altele afirma ca acestea nu sunt intotdeauna necesare.
Laparoscopia
Rareori poate fi necesara o laparoscopie. O camera video mica este plasata in interiorul abdomenului cu scopul vizualizarii organelor abdominale. Laparoscopia poate ajuta la diagnostic in cazul femeilor aflate la varsta fertila care nu au simptome evidente.
TRATAMENT
Singurul tratament in cazul apendicitei este interventia chirurgicala, pentru a se indeparta apendicele (procedura denumita apendicectomie). Scopul este indepartarea apendicelui inainte ca acesta sa se rupa si infectia sa se raspandeasca in interiorul abdomenului, provocand peritonita.
In cazul in care doctorul nu este sigur ca este vorba de o apendicita, poate fi nevoie de cateva ore de asteptare, la domiciliu sau in spital, inainte de a se lua decizia unei interventii chirurgicale.
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala efectuata cu scopul indepartarii apendicelui poate fi efectuata intr-unul din cele doua metode existente la ora actuala: prin laparoscopie sau prin metoda traditionala. Expertii nu au ajuns la o concluzie in ceea ce priveste care din cele doua metode este cea mai buna; acest lucru depinde de la persoana la persoana.
Interventia laparoscopica consta in 3 sau 4 taieturi mici sau incizii, pe cand apendicectomia traditionala consta intr-o singura incizie, mai mare.
Majoritatea persoanelor se simt mai bine imediat dupa operatie; unii pot chiar sa mearga acasa in aceeasi zi.
In situatia in care apendicele s-a rupt si infectia s-a raspandit in interiorul abdomenului, poate fi nevoie de o perioada mai lunga de internare in spital. Tratamentul va consta in administrarea pe cale intravenoasa de lichide si de antibiotice.
De asemenea, poate fi necesara prelungirea internarii in cazul in care persoana respectiva are probleme de sanatate care se inrautatesc dupa interventia chirurgicala.
Uneori doctorul poate recomanda efectuarea unei operatii chirurgicale chiar daca nu este sigur ca este vorba de o apendicita. Interventia chirurgicala poate elimina insa probabilitatea existentei unui apendice rupt. In cazul in care se face operatia chirurgicala si apendicele este normal, acesta va fi totusi indepartat pentru a elimina posibilitatea aparitiei de probleme in viitor.
Tratament ambulator (la domiciliu)
In cazul in care exista suspiciunea unei apendicite, nu trebuie sa se incerce tratarea acesteia la domiciliu. In cazul in care nu este sigur ca durerea abdominala este provocata de o apendicita, se indica sa se verifice daca:
- durerea nu dispare: durerea provocata de apendicita incepe adesea in centrul abdomenului si se deplaseaza spre cadranul inferior drept
- exista senzatia ca varsaturile sunt inevitabile; varsaturile pot fi repetate si pot fi insotite de pierderea poftei de mancare
- exista febra de pana la 38,9 °C.
In cazul in care se considera ca apendicita este cauza durerii abdominale:
- se recomanda un consult medical de urgenta: in cazul apendicitei este foarte important sa fie tratata cat mai rapid
- trebuie evitate laxativele
- trebuie evitate alimentele solide: se recomanda consumul de cantitati mici de lichide limpezi, continuu, pentru a se preveni deshidratarea.
Tratament postoperator
Majoritatea persoanelor parasesc spitalul la 1 pana la 3 zile dupa interventia chirurgicala pentru indepartarea apendicelui. Totusi, in cazul in care apendicele s-a rupt si infectia s-a raspandit in abdomen sau au aparut alte complicatii, este nevoie de o perioada mai lunga pana la insanatosire,
Persoanele la care s-a facut laparoscopie de obicei reincep activitatile obisnuite in 2 saptamani. Cei care au suportat o apendicectomie traditionala se pot reintoarce la viata normala, de obicei, in aproximativ 3 saptamani.
In timp ce persoana respectiva sta acasa, in perioada de recuperare de dupa apendicectomie, este indicata autoverificarea inciziilor pentru a observa eventualele infectii. Se recomanda consultarea doctorului daca apare febra sau daca se observa alte semne de infectie, cum ar fi inrosirea, tumefierea, aparitia de puroi sau durerea la nivelul regiunii inferioare a abdomenului.
De asemenea trebuie consultat doctorul daca persoana respectiva nu se poate alimenta normal dupa 5 zile de la operatie.
apendicita
GENERALITATI
Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Aceasta afectiune apare frecvent la varste cuprinse intre 10 si 30 de ani, dar aparitia acesteia este posibila la orice varsta, fiind cunoscute si cazuri cu manifestari particulare la bolnavii varstnici (formele pseudotumorala sau pseudoocluziva).
Apendicita acuta este afectiunea in care apare o inflamatie a apendicelui. Odata pornit procesul inflamator acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afectiuni fiind chirurgical. Cu cat se intervine chirurgical mai rapid, cu atat suferinta pacientului este mai redusa si interventia mai usor realizabila cu complicatii cat mai reduse ca frecventa si gravitate. In cazul in care interventia chirurgicala este amanata, afectiunea se poate complica: de la stadiul cataral (incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforatia acestuia si peritonita initial localizata si apoi generalizata, putand cauza decesul bolnavului.
Anatomie
Apendicul vermiform este o structura tubulara atasata la nivelul primei portiuni a intestinului gros (colonul), portiune numita cec. Apendicele are baza implantata la nivelul cecului, cel mai frecvent medial si inferior, la unirea celor trei tenii (benzi de musculatura neteda), pozitia cea mai frecventa fiind mezocecala. Poate avea insa si pozitii atipice (subhepatic, pelvin, etc). La nivelul peretelui abdominal, acesta se proiecteaza in partea dreapta a abdomenului in zona inferioara, regiune denumita fosa iliaca dreapta.
Structura este limfoida (organ cavitar cu tesut limfatic abundent), dar functia sa nu este foarte bine cunoscuta, fiind considerat mai cu seama un vestigiu embrionar. Inlaturarea sa prin apendicectomie (operatia prin care se extrage apendicul atunci cand acesta este inflamat) nu modifica functia digestiva.
CAUZE
Cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre cazuri, obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp strain (sambure, samanta).
Aceasta obstruare a lumenului provoaca o crestere a presiunii intraluminale (in interiorul organului), o tulburare a circulatiei sangelui in peretii organului si inflamatia acestuia ce poate evolua fara tratament pana la gangrena si perforatie (ruptura).
Poate fi luata in discutie si o predispozitie genetica pentru obstructia lumenului apendicular cauzatoare de apendicita, plecand de la observatia ca sunt familii cu mai multi subiecti apendicectomizati (operati de apendicita) decat altele.
SIMPTOME
Acestea sunt variate insa prezinta anumite caracteristici:
- durerea - are initial sediul in epigastru (capul pieptului) si periombilical, pentru ca ulterior sa-si modifice sediul in fosa iliaca dreapta, frecvent iradiind la nivelul membrului inferior drept; durerea este de intensitate diferita si variabila de la un stadiu la altul; daca initial are aspectul unui disconfort abdominal, ulterior poate deveni intensa si chiar cu aparare musculara (abdomenul devine tare la palpare)
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata, varsaturile, constipatia sau diareea sunt alte simptome care pot aparea
- subfebrilitatea este posibila - febra nu foarte ridicata.
In anumite cazuri poate evolua foarte rapid fara simptome reprezentative, motiv pentru care prezentarea la medicul specialist este o urgenta; aceste cazuri sunt reprezentate de pacienti cu terapii imunosupresive utilizate in transplantele de organ si in anumite afectiuni, bolnavi cu HIV, bolnavi de diabet zaharat, afectiuni neoplazice in tratament cu citostatice, pacientii obezi.
In cazul localizarilor pelvine a apendicelui la aceste simptome se mai pot asocia tenesme rectale (crampe) cu diaree.
In timpul sarcinii
De asemenea femeile insarcinate, copiii mici si batranii pot avea forme particulare de manifestare a acestei afectiuni. Femeile in perioada sarcinii prezinta frecvent simptome, precum durerea, greata si varsaturile, dar atunci cand acestea au intensitati si forme mai speciale, pacienta trebuie sa se prezinte de urgenta la medicul chirurg pentru examen de specialitate.
La copii mici
Aparitia acestei afectiuni ridica probleme speciale datorita imposibilitatii acestora de a comunica medicului suferinta. Ei pot avea simptome atipice - doar varsaturi, somnolenta, dificultati in alimentare, constipatie etc. De asemenea, consultarea medicului de specialitate trebuie facuta cat mai rapid, mai ales ca in cazul copiilor mici evolutia este frecvent rapida, de multe ori chiar fara faze intermediare.
La pacientii varstnici
Manifestarile pot fi diferite, diagnosticarea fiind mai dificila. Poate imbraca forme pseudoocluzive - cu simptome asemanatoare ocluziei, si pseudotumorale - simptome asemanatoare tumorilor cecale. La acestia, o particularitate o reprezinta comorbiditatile (afectiunile asociate tipice la batranete): cardiopatia ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat tip 2, insuficienta renala etc., afectiuni ce inrautatesc prognosticul afectiunii de baza si care se pot si ele decompensa in cursul evolutiei bolii.
DIAGNOSTIC
In cadrul diagnosticarii acestei afectiuni, un rol important il ocupa anamneza, istoricul bolii si examenul obiectiv.
Anamneza
Medicul trebuie sa formuleze intrebarile cu atentie, intrebari din care sa deduca, natura simptomelor, momentul aparitiei lor si evolutia in timp, localizarea acestora, severitatea simptomelor. De asemenea pacientul va fi intrebat de existenta altor afectiuni in antecedente (personale sau familiale), eventuale tratamente in desfasurare, alergii la medicamente sau substante (elemente de care se va tine cont in tratamentul medicamentos pe perioada spitalizarii); consumul de bauturi alcoolice, fumatul si eventualul consum de droguri trebuie mentionat, acestea fiind informatii importante.
Examenul fizic
Acesta presupune inspectia, putandu-se descoperi o eventuala eruptie, limfonodului tumefiati (ganglioni mariti), alte leziuni la nivel tegumentar, mobilitatea cu miscarile respiratorii a peretelui (element important pentru diagnosticul peritonitei, stadiu in care pacientul prezinta un abdomen rigid fara mobilitate cu miscarile respiratorii - abdomenul "de lemn').
Palparea deceleaza durere
in fosa iliaca dreapta ce iradiaza frecvent in membrul inferior drept;
intensitatea durerii este variabila de la
Sunt anumite semne cu o specificitate mai mare:
- semnul Blumberg, apasare profunda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurta durata la acest nivel, ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala acuta sau acutizata
- semnul psoasului - palparea fosei iliace drepte si recomandarea bolnavului sa ridice membrul inferior drept intins, observandu-se o intensificare a durerii la acest nivel.
Percutia si auscultatia nu au o mare specificitate in diagnosticarea acestei afectiuni. Percutia poate decela o zona de matitate la nivelul fosei iliace drepte in cazul unui plastron constituit sau timpanism in cazul stazei cecale in diferite stadii ale bolii. Auscultatia poate evidentia un silentiu abdominal in peritonita apendiculara constituita.
Se va masura temperatura pacientului, alura ventriculara (pulsul), frecventa respiratorie si tensiunea arteriala.
INVESTIGATII
Analize de laborator
Specific pentru apendicita acuta sunt:
- leucocitoza moderata - cresterea leucocitelor in sange (globulele albe), uzual ajungand la valori de 10.000/mmc dar putand ajunge si la 20-30.000/mmc in cazurile grave
- mai pot fi evidentiate modificari in cadrul ionogramei in cazurile cu varsaturi si deshidratari
- sumarul de urina - este un examen de laborator uzual pentru un diagnostic diferential cu o afectiune a tractului urinar
- testul de sarcina pentru femeile tinere ce prezinta aceasta simptomatologie.
Imagistica
Examenele imagistice uzuale sunt:
- radiografia abdominala simpla sau cu substanta de contrast (irigografia sau radiografia gastroduodenala)
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata
Aceste investigatii nu sunt foarte specifice in cazul apendicitei acute.
Radiografia abdominala simpla poate evidentia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la nivelul flancului drept abdominal - in regiunea cecului) in fazele incipiente si in cazurile cu peritonita apendiculara datorita distensiei anselor intestinale in toata cavitatea abdominala poate evidentia nivele hidroaerice - semn de ocluzie functionala.
Irigografia este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara. Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal.
Ecografia abdominala, de asemenea, nu este o explorare foarte specifica, dar datorita costurilor scazute si lipsei de nocivitate se practica uzual in special pentru diagnosticul diferential al apendicitei acute cu alte tipuri de afectiuni: in sfera genitala la femei (chist ovarian, sarcina extrauterina, fibrom uterina cu/fara necrobioza, anexita acuta dreapta, etc. - motiv pentru care bolnava este bine sa fie consultata si ginecologic), afectiuni ale tractului urinar (colica renala dreapta, calcul ureteral, cistita, etc.), alte afectiuni ale micului bazin sau intestinale (frecventa limfadenita mezenterica la copii, diverticulul Meckel), etc.
Tomografia computerizata nu este o explorare uzuala in diagnosticarea apendicitei acute, ea fiind rezervata doar cazurilor cu diagnostic incert.
TRATAMENT
Asa cum a fost mentionat si mai sus, tratamentul apendicitei este chirurgical si consta in operatia numita apendicectomie. Aceasta se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori sub anestezie generala; la copii regula este anestezia generala.
Incizia in cazurile uzuale, necomplicate, este in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni - 1,5-3 cm, putandu-se prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii (pozitionare atipica, patologie asociata - chist ovarian, aderente, etc.). Sunt cazuri cand apendicectomia se poate realiza si printr-o incizie de doar 1 cm (in cazul in care ulterior se va practica si o sutura intradermica, cicatricea va fi foarte estetica, rezultate apreciate in special de pacientele tinere).
Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, ceea ce presupune trei mici incizii.
Tratament postoperator
La tratamentul chirurgical trebuie asociat si un tratament medicamentos adecvat: antibiotic cu spectru larg, analgetic, uneori antisecretor gastric (bolnavii acuzand postoperator dureri in epigastru ce se datoreaza ligaturii mezoului apendicular) administrat in perfuzie in primele 24 de ore si ulterior per os.
La 12-24 de ore postoperator bolnavul se poate mobiliza, poate incepe sa se alimenteze la recomandarea medicului, si in mod obisnuit la 48-72 de ore se externeaza din spital tinand cont de recomandarile medicului chirurg: in general regim alimentar, evitarea efortului fizic 4-6 saptamani, revenirea bolnavului la control si pentru scoaterea firelor la 1 saptamana de la interventie, in general.
Tratament in cazul complicatiilor
In cazurile mai grave sau
complicate (apendicita acuta gangrenoasa cu abces periapendicular, peritonita apendiculara)
incizia poate fi marita sau se poate practica chiar incizie mediana
subombilicala. Tratamentul antibiotic va fi mult mai puternic si pe o perioada
mai lunga si de asemenea recuperarea va dura mai mult. Chirurgul va decide
intraoperator si necesitatea lavajului si drenajului cavitatii peritoneale,
frecvent practicandu-se drenajul fundului de sac
COMPLICATII
Complicatii in evolutia bolii:
- perforatia apendiculara cu abces
- peritonita localizata si ulterior generalizata.
La copii evolutia catre aceasta complicatie este mai rapida. Aceasta este o complicatie de maxima gravitate a bolii ce poate duce la deces in scurt timp fara interventie chirurgicala de urgenta.
Complicatii postoperatorii precoce:
- supuratia parietala (complicatie frecventa in cazurile complicate)
- abcesul rezidual (apare dupa peritonite generalizate si este o complicatie grava si impune reinterventia)
- cefaleea postrahianestezie asociata frecvent cu greturi, varsaturi, etc.
Complicatii postoperatorii tardive:
- eventratia postapendicectomie (in cazul pacientilor obezi sau care nu respecta recomandarile medicului si exercita efort intens postoperator si consta intr-un defect parietal ce se rezolva printr-o interventie chirurgicala de refacere a acestuia)
- aderente peritoneale (dupa cazurile grave) ce pot duce pana la volvulari de anse cu ocluzii intestinale.
DE RETINUT!
- apendicele este o structura tubulara de mici dimensiuni atasata de prima portiune a colonului
- apendicita este boala inflamatorie a acestui organ si este considerata urgenta chirurgicala
- simptomele sunt reprezentate de durere abdominala (in general in partea dreapta, dar posibil initial sediul sa fie in "capul pieptului'), inapetenta (lipsa poftei de mancare), greturi, varstaturi, febra (dar nu foarte ridicata); trebuie insa retinut, ca nu intotdeauna apendicita acuta prezinta toate simptomele si, de asemenea, poate prezenta simptome atipice
- diagnosticul este pus pe seama datelor anamnestice, examenului clinic (efectuat de medicul chirurg), analizele de laborator si investigatii paraclinice imagistice
- tratamentul afectiunii este chirurgical si consta in apendicectomie
- este o boala a carei complicatii (perforatia apendiculara cu peritonita generalizata) sunt de o gravitate extrema si pot duce la pierderea bolnavului.
