APARATUL RENAL - Tehnici de examinare renala - Metodologia examinarii rinichilor
In ultimele doua decenii, dezvoltarea ecografiei si computertomografiei, ca tehnici imagistice alternative, a dus la reducerea progresiva a rolului avut in diagnostic de catre urografie. Computer-tomografia permite evaluarea morfofunctionala detaliata a rinichilor si a spatiului perirenal, precum si a viscerelor perirenale, facilitand, in acest mod, diagnosticul pozitiv si diferential al afectiunilor aparatului excretor. Exista dezavantajele legate de aplicarea radiatiilor ionizante si riscul substantelor de contrast iodate, la care se adauga costul relativ mare al examinarii si capacitatea de a obtine sectiuni directe doar in planul transversal. Ecografia permite evaluarea morfologica amanuntita a rinichiului si spatiului perirenal. Caracterul neinvaziv si neionizant al metodei se adauga la costul redus si marea repetabilitate pentru a face din ultrasonografie metoda de prima intentie in explorarea anatomica a aparatului excretor. Dezavantajele metodei constau, in principal, in lipsa oricarei informatii functionale asupra rinichilor precum si in absenta unei substante de contrast specifice, cu eliminare excretorie. In parte, limitarile ultrasonografiei au fost reduse prin introducerea, in ultimul deceniu, a tehnicilor de examinare vasculara. Ecografia este metoda optima de explorare morfologica a aparatului urinar. Tehnica poate fi realizata usor, poate fi repetata ori de cate ori este necesar, nu iradiaza pacientul si este ieftina prin comparatie cu alte metode imagistice, oferind rezultate exacte. Indicatiile de utilizare a ultrasonografiei ca metoda imagistica de prima intentie sunt multiple. De diagnosticul ecografic beneficiaza malformatiile urinare, litiaza si obstructia aparatului excretor, infectiile severe (acute sau cronice) cu potential ridicat de indicatie chirurgicala, tumorile si traumatismele renale, rinichiul afunctional, precum si pacientii care necesita urmarire postoperatorie a aparatului urinar. Tehnicile Doppler extind capacitatea diagnostica a ultrasonografiei si asupra vascularizatiei renale. Prin aceste metode pot fi evaluate suferinte renale arteriale sau venoase, leziuni ale parenchimului care au origine vasculara, precum si influenta pe care boli parenchimatoase difuze sau obstructia aparatului excretor o exercita asupra patului arterial renal. In vederea obtinerii unui diagnostic morfofunctional corect si complet, pentru completarea informatiilor morfologice este, adesea, necesara integrarea datelor ultrasonografice cu cele furnizate de urografia intravenoasa, explorarea renala radioizotopica si computer-tomografie.
Tehnici de examinare renala
Pacientul
Pentru explorarea ecografica a rinichilor este necesara utilizarea unor ferestre ecografice la distanta de obstacolele acustice (stomac, colon, coaste etc.). De asemenea, este necesara obtinerea de sectiuni ortogonale in cele trei axe ale fiecarui rinichi. Pregatirea pacientului este importanta pentru obtinerea unei examinari de calitate. Este util ca pacientul sa fie a jeun de 6-8 ore, pentru a putea examina concomitent si organele digestive invecinate si a reduce continutul gazos intestinal. De asemenea, este util ca pacientul sa nu mictioneze inainte de examinare, pentru a putea evalua modificarile pielocaliceale in conditii pre- si postmictionale si pentru a putea examina concomitent vezica urinara si organele pelviene. Colaborarea pacientului este foarte importanta, deoarece utilizarea manevrei Valsalva este o regula in examinarea rinichilor. Pot fi necesare schimbari de pozitie repetate. Pozitia pacientului este importanta pentru explorarea completa a aparatului urinar. Pacientii sunt examinati initial in decubit dorsal. Ulterior, in functie de necesitate, se apeleaza la decubitul lateral (drept sau/si stang) si ventral. In anumite situatii se poate realiza o scolioza lombara in decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare sau se poate aplatiza lordoza lombara prin plasarea unei perne intre masa si abdomen, daca pacientul este examinat in decubit ventral. De asemenea, in unele cazuri (rinichi sus situat, suspiciune de ptoza renala etc.) se poate realiza examinarea in pozitie sezand sau ortostatism. Deseori este necesara abordarea rinichilor prin spatiile intercostale.
Aparatura
Performante optime in examinarea rinichilor la adulti sunt obtinute prin utilizarea aparatelor in timp real, cu transductor sectorial (sau convex), cu frecventa de 3,5-5 MHz, adaptata la varsta si particularitatile anatomice ale pacientului. Transductoarele sectoriale sunt preferate datorita suprafetei mici de contact si a frontului larg de unda, care permite evitarea coastelor si a zonelor cu ecouri de tip intestinal. Prezenta facilitatii de examinare Doppler, desi nu este esentiala pentru examinarea ecografica de rutina a rinichilor, se poate dovedi adesea utila in rezolvarea unor dileme clinice. Histograma ecografica, realizata de unele aparate, permite aprecierea obiectiva (grafica si numerica) a ecogenitatii parenchimului renal in unele nefropatii medicale.
Zonele de abordare ecografica a rinichilor si ferestrele acustice
Ferestrele acustice utilizate pentru explorarea ecografica a rinichilor sunt prezentate in tabel. Sectiunile ecografice practicate la nivelul rinichilor sunt grupate in sectiuni sagitale, frontale si transversale. Sectiunile sagitale sunt obtinute fie prin abord anterior, prin hipocondru (mai greu de realizat in stanga), fie prin abord posterior, aplicand transductorul la nivelul regiunii lombare. Sectiunile frontale sunt obtinute prin amplasarea transductorului in flancuri. Acest tip de sectiune este folosit de electie pentru examinarea rinichiului stang, dar se dovedeste util si in dreapta, atunci cand nu poate fi obtinuta sectiunea sagitala. Sectiunile transversale prin rinichi pot fi obtinute prin abord anterior, mai ales in dreapta, abord lateral cu transductorul asezat pe flancuri sau abord posterior, prin lombe. Uneori, pentru studiul pediculilor vasculari sau a unor formatiuni patologice, pot fi realizate si sectiuni oblice.
Metodologia examinarii rinichilor
Examinarea completa a rinichilor impune foarte frecvent utilizarea manevrei Valsalva (inspir profund blocat) indiferent de rinichiul examinat, tipul de sectiune sau fereastra acustica utilizata.
Pentru a examina rinichiul drept, bolnavul este asezat initial in decubit dorsal. Transductorul este amplasat in hipocondrul drept, pe linia medioclaviculara. Se executa sectiuni longitudinale seriate prin rinichi, de la nivelul venei cave inferioare si pana la marginea convexa renala, avand permanenta atentie la alinierea planului de sectiune cu axa longitudinala renala. Ulterior sunt realizate sectiuni transversale seriate, de la un pol renal la altul, in mod repetat. In cazul in care abordul anterior nu ofera informatii suficiente, se amplaseaza transductorul in flancul drept, pe linia medioaxilara, si se obtin sectiuni frontale seriate, de la fata anterioara la cea posterioara a rinichiului, avand in atentie alinierea planului de sectiune cu axa lunga renala. Pot fi executate si sectiuni transversale. Pentru a mari fereastra de acces, bolnavul poate fi asezat in decubit lateral stang iar transductorul este amplasat pe linia medioaxilara. Se executa sectiuni frontale si transversale laterale. In plus, pot fi realizate sectiuni intercostale utilizand ficatul ca fereastra acustica. Daca ferestrele sus-mentionate nu au permis explorarea satisfacatoare a rinichiului, bolnavul poate fi pozitionat in decubit ventral. Se utilizeaza un transductor cu frecventa mai mare, plasat paravertebral sau pe linia scapulara si se realizeaza sectiuni sagitale si transversale posterioare. In dreapta, abordul prin lombe este rareori necesar in scop diagnostic.
Examinarea ecografica a rinichiului stang incepe cu bolnavul in decubit dorsal. Transductorul este plasat pe linia medioaxilara, in flancul stang, iar planul de sectiune este orientat oblic in sus si posterior. In acest mod se executa sectiuni frontale si transversale laterale. Ulterior, bolnavul poate fi intors in decubit lateral drept sau decubit ventral, iar tehnica examinarii decurge ca si in cazul rinichiului drept. Abordul prin flanc sau lomba este deseori singura modalitate de explorare ecografica a rinichiului stang.
Valoarea examinarii in timp real
Consta in posibilitatea utilizarii in scop diagnostic a unor cicluri fiziologice - respirator, cardiac, digestiv, contractia ritmica a ureterului - a gravitatiei, a agentilor de contrast ultrasonic, a cineticii fiziologice a aparatului urinar si a palparii sub control vizual. Ciclul respirator determina deplasarea reciproca a unor organe, in particular a rinichiului fata de muschiul psoas si ficat. In acelasi timp, respiratia determina deplasarea unor colectii lichidiene si modificarea calibrului venelor renale. In mod normal, excursia respiratorie maxima a rinichilor este de 3-4 cm. Ciclul cardiac induce aparitia pulsatiilor arteriale ritmice care permit diferentierea intre elementele tubulo-vasculare ale hilului renal. Ciclul digestiv, prin miscarile peristaltice care anima ansele intestinale, permite diferentierea unor colectii perirenale de continutul intestinal. Ciclul de contractie ritmica a ureterului induce aparitia jetului ureteral din vezica urinara. Identificarea jetului prin ecografie bidimensionala permite excluderea obstructiei ureterale. Uneori, prezenta calculilor in ureter este asociata cu cresterea importanta a frecventei si amplitudinii contractiei ureterale, care devine vizibila in cursul examinarii ureterului dilatat. Gravitatia este pusa in valoare prin schimbarea pozitiei pacientului, din decubit dorsal in decubit lateral, sedestatism, ortostatism sau pozitie Trendelenburg. In acest mod, se obtine deplasarea si modificarea formei unor organe si colectii lichidiene. Calculii se dispun intotdeauna in pozitie decliva, in timp ce bulele de gaz ocupa o situatie antidecliva. Prin schimbarea pozitiei pot fi antrenate in miscare particulele din colectiile lichidiene foarte dense, care au aspect pseudoparenchimatos. Agentii de contrast sunt utilizati in principal pentru diagnosticul refluxului vezico-ureteral, prin examinarea permictionala in timp real a ureterelor dilatate, dupa instilarea substantei de contrast in vezica urinara. Cinetica fiziologica a aparatului urinar este pusa in valoare prin examinarea renala in cursul probei de diureza. Dupa examinarea prealabila a rinichilor, se administreaza Furosemid, 120 mg la adult sau 1 mg/kg corp la copil. In mod normal, se constata aparitia rapida a unor modificari bilaterale si simetrice, care constau in cresterea volumului renal, a volumului piramidelor renale, a calibrului calicelor si bazinetului, cresterea frecventei jeturilor ureterale si umplerea rapida a vezicii urinare. Palparea sub control vizual, cu transductorul sau cu mana libera, permite stabilirea punctelor de durere maxima, punerea in miscare a particulelor intr-o colectie, aprecierea originii unei mase palpabile, gradul de aderenta a unei tumori la structurile invecinate etc. Obtinerea imaginii in timp real ajuta la realizarea unei biometrii renale exacte si la ghidarea tehnicilor ecografice interventionale.
Infectii renale
Infectii renale acute nesupurate
In pielonefrita acuta difuza, aspectul ecografic este frecvent normal. Infectia se propaga, de obicei, ascendent, de la vezica urinara, prin ureter. Agentul etiologic cel mai frecvent intalnit este E. coli. Printre factorii favorizanti ai afectiunii se numara obstructia, staza, deformarea pielocaliceala si refluxul vezico-ureteral. Clinic, pacientii acuza dureri violente in regiunea lombara, uneori cu caracter colicativ, febra si alterarea starii generale. Loja renala este extrem de sensibila la palpare sau percutie (semnul Giordano). Modificarile ecografice survin la cazurile severe si se caracterizeaza prin cresterea dimensiunilor renale, forma globuloasa a rinichiului, hipoecogenitatea difuza sau focala a parenchimului si reducerea diferentierii cortico-medulare prin scaderea amplitudinii ecourilor corticalei. Parenchimul renal apare ingrosat in ansamblu, iar rinichiul, in totalitate, poate produce un discret efect de amplificare acustica. Datorita hipotoniei si hipoperistaltismului, se poate constata dilatarea moderata a bazinetului si caliciilor. In diagnosticul pielonefritei acute difuze, rolul ecografiei consta, indeosebi, in aprecierea severitatii leziunilor renale, detectarea momentului in care apare supuratia si depistarea unor anomalii morfologice favorizante si care pot fi tratate chirurgical.
Pielonefrita acuta focala, denumita si nefronie focala lobara, este o infectie flegmonoasa produsa de catre germeni Gram negativi, care apare mai frecvent la pacientii diabetici. Clinic, acuzele sunt identice cu cele din pielonefrita acuta difuza. Ecografic, aceasta boala se manifesta prin aparitia in parenchimul renal a uneia sau mai multor zone focale nodulare, cu textura parenchimatoasa si care sunt imprecis delimitate, hipoecogene fata de cortex sau aproape transsonice si care produc tumefierea locala a parenchimului renal. Uneori, ariile de pielonefrita focala pot avea ecogenitate medie sau chiar mai mare decat a corticalei renale, situatie in care diferentierea fata de o tumora renala este dificila si impune reexaminarea repetata a pacientului. In evolutie, leziunile pot retroceda treptat, odata cu ameliorarea tabloului clinic, sau abcedeaza.
Pielonefrita emfizematoasa este o afectiune grava care apare mai ales la pacientii diabetici si este produsa de germeni anaerobi (E. coli, Proteus), fiind caracterizata prin prezenta de gaz in caile urinare superioare. Gravitatea afectiunii rezida in faptul ca afectarea renala este bilaterala si in tabloul clinic oligosimptomatic intalnit la acesti pacienti, principala manifestare constituind-o insuficienta renala. Ecografic, in sinusul renal apar zone hiperecogene insotite de con de umbra 'murdar' (amestec de umbra si reverberatie). Aceste arii hiperecogene sunt mobile la schimbarea pozitiei pacientului si se aseaza in zonele antideclive ale aparatului pielocaliceal. Parenchimul renal este hipoecogen si ingrosat. In formele severe se poate observa prezenta gazului in corticala renala sau chiar in spatiul perirenal.
Infectii renale acute supurate
Abcesul renal se manifesta clinic prin febra septica si durere lombara. Abcesele cronice pot evolua cu febra moderata, anemie cronica si pierdere ponderala. Ecografic, abcesul renal se poate evidentia atunci cand diametrul sau depaseste 2 cm. Aspectul ecografic variaza in functie de momentul evolutiv. In perioada de instalare se observa o tumefiere renala focala, uneori fara modificari structurale ale parenchimului, alteori zona fiind ceva mai ecogena decat parenchimul sanatos invecinat si prezentand mici lacune hipoecogene in centru. In aceasta situatie, doar tabloul clinic infectios acut ajuta la diferentierea fata de o tumora renala de mici dimensiuni. Colectia purulenta recent constituita se manifesta printr-o zona hipoecogena, aproape transsonica, in parenchimul renal. Limitele ariei sunt neregulate, iar peretele este gros, slab individualizat. Uneori pot fi observate ecouri intense in interiorul colectiei, care reprezinta sfacele necrotice sau bule de gaz. Abcesul vechi, organizat, are aspect similar cu al chisturilor renale, dar amplificarea acustica este redusa. Se observa ecouri fine, dispersate in lumen sau sediment decliv si apar cloazonari, cu septuri groase, neregulate. Dupa tratament medicamentos se poate constata reducerea dimensiunilor colectiei, care are ecostructura heterogena, frecvent ecogena, iar in final, in parenchimul renal apare o cicatrice ecogena, retractila.
Carbunculul renal defineste situatia in care multiple arii de inflamatie focala supureaza si formeaza microabcese, care conflueaza. Ecografic, apare un focar nodular intrarenal in care, pe un fond parenchimatos cu ecogenitate variata, apar multiple arii transsonice mici, partial confluente, fara amplificare acustica.
Abcesul perirenal se localizeaza mai frecvent in spatiul perirenal posterior. Aparitia sa este consecinta unei extensii locale a unei infectii intrarenale, fiind favorizata de cauze locale: litiaza, hidronefroza. Abcesul perirenal apare ecografic sub forma unei zone fusiforme, neomogene, cu structura predominant hipoecogena, localizata posterior de rinichi, care are tendinta de a circumscrie rinichiul. Se pot evidentia septuri groase si cloazonari. Un semn precoce in diagnosticul acestei afectiuni este pierderea mobilitatii rinichiului fata de muschiul psoas. Afectiunea necesita diferentiere fata de modificarile de la nivelul muschiului psoas (hipertrofie, hematom) si fata de hematomul subcapsular renal.
Infectarea unor leziuni renale preexistente (HN, chist, tumora, malformatii etc.) este descrisa odata cu afectiunile respective.
Infectii renale subacute si cronice
Pielonefrita cronica severa este definita ecografic prin asimetrie renala, cu scaderea dimensiunilor renale. Subtierea focala a parenchimului renal este datorata unor incizuri ecogene in parenchim, care fac ca rinichiul sa aiba contur boselat. Concomitent, se constata disparitia focala a diferentierii cortico-medulare, respectiv dintre parenchim si sinusul renal. Apar mici calcificari intraparenchimatoase la care se asociaza dilatari pielocaliceale de diferite grade. Mai rar, pot fi observati noduli de regenerare corticala care genereaza imagini pseudotumorale. Leziunile cicatriciale ale parenchimului renal pot fi insotite de mici chiste 'santinela' in corticala adiacenta. In cazurile de pielonefrita cronica incipienta sau cu severitate moderata, imaginea ecografica este, de obicei, normala. Diagnosticul diferential ecografic al pielonefritei cronice include infarctul renal cronic, atrofia postobstructiva, persistenta lobulatiei fetale, fibrolipomatoza renala, hipoplazia unilaterala, starea dupa rezectie renala partiala sau nefrostomie, atrofia neinflamatorie din glomerulonefrita cronica, necroza papilara, rinichiul iradiat etc.
Pielonefrita xantogranulomatoasa este o afectiune rara, asociata cu obstructie litiazica severa. Agentii etiologici sunt variati: Proteus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter. Anatomopatologic, se constata infiltrarea renala difuza sau focala, cu histiocite incarcate cu lipide. De obicei, afectarea renala este unilaterala. Clinic, pacientii acuza durere difuza in loja renala, febra recurenta, disurie si slabire ponderala. In anamneza exista infectii urinare repetate, iar palpatoric poate fi detectata o masa in loja renala. Ecografic, se constata cresterea marcata a volumului renal, tumefiere renala hipoecogena globala sau focala, imagini nodulare hipo- sau izoecogene in parenchimul renal, precum si imagini de litiaza coraliforma in sinusul rinichiului. Exista o forma difuza si o forma segmentara (focala) a acestei infectii cronice. Diagnosticul diferential cuprinde in primul rand procesele renale tumorale.
Tuberculoza renala prezinta aspecte ecografice variate, in functie de momentul evolutiv al afectiunii. La debut, aspectul ecografic renal este normal. In perioada de stare se pot evidentia dilatari localizate caliciale sau/si bazinetale, imagini transsonice sau hipoecogene in parenchimul renal (caverna) asociate cu calcificari intraparenchimatoase, precum si leziuni concomitente ureterale (stenoza), vezicale (volum mic, inextensibila) si scrotale (hidrocel, calcificari). In stadiul avansat al bolii, se poate identifica o masa pseudotumorala ecogena produsa de catre un tuberculom. Afectarea renala difuza induce aspectul de rinichi heterogen, cu structura dezorganizata. Calcificarile corticale grosolane, extinse sunt, de asemenea, elemente de diagnostic pozitiv. Rinichiul mic, mastic, are aspect ecografic heterogen, striat si nu poate fi evaluat in totalitate datorita conurilor de umbra generate de calcificari. In pofida multitudinii de semne descrise, nu exista elemente semiologice ecografice patognomonice pentru tuberculoza urinara incipienta sau chiar pentru afectiunea florida. In acest context, urografia intravenoasa si examenele bacteriologice urinare raman metode de electie pentru diagnosticul precoce al TBC renale.
Candidoza renala apare mai frecvent la diabetici, la pacientii cu carente imune sau la cei supusi unor tratamente imunosupresive. Din punct de vedere semiologic ecografic, se constata dilatari pielocaliciale in care apar ecouri declive, sedimentate, mai ales in bazinet. Cu timpul, acest sediment se constituie intr-o masa izo- sau hiperecogena intrabazinetala (urina fungica) care trimite prelungiri in tijele caliciale. Bilele fungice pot imita litiaza renala multipla, dar ele produc con de umbra doar in momentul in care se impregneza cu calciu. Concomitent cu dilatarea, se evidentiaza ingrosarea si dedublarea peretilor aparatului pielocaliceal, datorita edemului mucoasei.
Malacoplachia este o inflamatie granulomatoasa asociata infectiei cronice cu E. coli. Cauza aparitiei acestei boli o constituie functia monocitara anormala. Afectiunea este foarte rara, de obicei unilaterala si multifocala. Ecografic, se constata nefromegalie, cu pierderea diferentierii cortico-medulare si cresterea ecogenitatii parenchimului. In corticala apar aspecte parenchimatoase hipoecogene, multinodulare. Periureteral se constata modificari de fibrolipomatoza, cu aparitia unui tesut ecogen gros, in manson. Mucoasa uroteliala este ingrosata, cu aspect edematiat.
In SIDA, este intalnita frecvent infectia renala cu Pneumocystis carinii. In faza acuta a infectiei, se constata mici focare ecogene, stralucitoare, fara umbra acustica, diseminate uniform in tot parenchimul renal. In faza cronica, in parenchimul renal apar focare ecogene mai mari, cu umbra acustica, care produc aspectul de nefrocalcinoza difuza.
Colesteatomul renal reprezinta stigmatul unei infectii urinare cronice cu evolutie indelungata. Metaplazia scuamoasa a epiteliului pielocaliceal este urmata de descuamare si acumularea intraluminala de cheratina aglutinata sub forma de colesteatom. Clinic, pacientii pot prezenta colica renala, hematurie sau simpla disurie. Ecografic, in lumenul aparatului pielocalicial se evidentiaza o imagine pseudotumorala, cu ecogenitate medie, nevascularizata.
Schistosomiaza urinara se manifesta in special in regiunile endemice din Africa. Organul afectat primordial este vezica urinara, care prezinta perete ingrosat in mod difuz, uneori cu calcificari murale. Desi mai rara, afectarea renala consta din hidronefroza cu severitate variata, asociata cu ingrosarea mucoasei pielocaliceale.
Leziuni vasculare renale
Leziuni arteriale
Calcificarea arterelor renale se traduce prin ecouri intense, uneori animate de pulsatii, in sinusul renal. Depunerea de calciu in arterele arcuate duce la un aspect punctat ecogen al jonctiunii cortico-medulare.
Anevrismul arterei renale apare sub forma unei zone anecogene, rotunda/ovalara, localizata in sinus, anterior de bazinet, pe care il poate comprima. Peretii pot prezenta calcificari de dimensiuni variate, iar in lumen pot aparea arii cu ecogenitate medie de tip parenchimatos, care denota tromboza partiala a anevrismului. Peretii anevrismului pot fi animati de pulsatii sincrone cu bataile cardiace si se poate evidentia comunicarea cu artera renala sau aorta. Examinarea Doppler permite stabilirea unui diagnostic de certitudine prin evidentierea, in lumenul anevrismului, a fluxului arterial turbulent, cu aspect de vartej.
Stenoza arterei renale se manifesta clinic prin hipertensiune arteriala rebela la tratament, asociata uneori cu suflu arterial abdominal supraombilical. Etiologia poate fi ateroscleroza, caracterizata prin localizarea stenozei la nivelul ostiumului arterial si incidenta crescuta la barbati, sau displazia fibromusculara, situatie in care leziunile sunt localizate pe trunchiul arterei sau chiar pe ramurile segmentare, iar incidenta este mai mare la femei relativ tinere. Boala se traduce ecografic printr-un rinichi mai mic - rinichi hipoxic - cu structura armonioasa. Asimetria renala evidenta atrage atentia asupra stenozei unilaterale. Rareori se poate evidentia direct, prin ecografie bidimensionala, zona ingustata a lumenului vascular. Ecografia Doppler permite, la anumiti pacienti, stabilirea diagnosticului exact si aprecierea severitatii leziunii. Semnele ecografice Doppler ale stenozei arteriale renale sunt directe si indirecte. Semnul direct de stenoza arteriala semnificativa hemodinamic (> 60% ingustare a lumenului arterial) consta in identificarea unei viteze maxime sistolice peste 1,5 m/sec in artera renala principala. Tot in categoria semnelor directe intra si raportul reno-aortic (RRA) in care valoarea vitezei maxime din artera renala este impartita la valoarea vitezei maxime din aorta abdominala, la nivelul emergentei arterelor renale. Valoarea RRA > 3,5 indica o stenoza semnificativa. Semnele indirecte ale stenozei arteriale descriu comportamentul fluxului in aval de stenoza. Intrucat stenozele semnificative determina accelerarea lenta si intarziata a fluxului, au fost definiti parametrii care descriu aceste modificari la nivelul curbei Doppler: timpul de accelerare sistolica > 70 m/sec si panta de accelerare sistolica (indice de accelerare) < 3m/sec2 pledeaza pentru stenoze de peste 60% a arterei renale. Problemele legate de diagnosticul Doppler al stenozei arteriale renale tin de sensibilitatea relativ limitata a unor semne care au specificitate buna. In plus, examinarea arterelor renale depinde foarte mult de experienta examinatorului, iar durata examinarii poate depasi cu usurinta o ora. Arteriografia ramane metoda standard pentru diagnosticul acestei afectiuni, iar ultrasonografia Doppler nu are inca un rol bine stabilit in screening-ul pentru depistarea pacientilor care necesita examinare angiografica.
Ocluzia arterei renale se manifesta ecografic, in faza acuta, prin rinichi cu aspect ecografic normal si absenta completa a semnalului Doppler arterial intrarenal. La examinarea urografica de completare, rinichiul este afunctional. In faza cronica, rinichiul este mic, armonios, cu contur regulat. Semnalul Doppler este absent in trunchiul arterei renale si in parenchimul renal. Uneori, in parenchim poate fi depistat un semnal arterial slab, atenuat sau cu aspect tip rezistenta inalta, care provine din colateralele ureterale sau capsulare.
Infarctul renal segmentar prezinta unele semne ultrasonografice particulare. In faza acuta se constata o tumefiere intraparenchimatoasa hipoecogena sau o zona hiperecogena in parenchim. Aria modificata are, in principiu, forma triunghiulara cu baza spre periferia renala. Practic, insa, aspectul este, mai degraba, nodular. Uneori, ecografia bidimensionala nu sesizeaza nici o modificare morfologica in zona infarctata, diagnosticul find stabilit pe baza lipsei de semnal vascular la examinarea Doppler color sau power. In faza cronica, apare o depresiune pe suprafata rinichiului, asociata cu o incizura sau cu o mica zona hiperecogena in corticala, de forma triunghiulara, cu varful orientat spre sinus. Acest aspect este greu de diferentiat fata de cicatricele corticale din pielonefrita cronica.
Leziuni venoase
Varicele venelor renale produc zone anecogene in sinus care pot imita imaginile realizate de chisturi. Diagnosticul cert este oferit de examinarea Doppler, care depisteaza flux de tip venos in lumenul 'chisturilor'.
Anastomoza splenorenala spontana determina aparitia, la examinarea Doppler, a unui flux inversat in vena splenica si modulare respiratorie de tip cav a acestui flux.
Tromboza venei renale este diagnosticata ecografic cu ajutorul unor semne particulare. In faza acuta se constata cresterea brusca a dimensiunilor renale, corticala hipoecogena, stergerea delimitarii cortico-medulare si parenchimo-sinusale si disparitia fluxului venos la examinarea Doppler. Dezvoltarea circulatiei colaterale se evidentiaza sub forma unor imagini vasculare anormale la nivel capsular (vene capsulare) si in santul paravertebral (vene ureterale sau gonadice stangi). In lumenul venos apare trombul hipoecogen, care determina cresterea diametrului venei si disparitia fluxului. In faza cronica, cortexul renal este hiperecogen, rinichiul are dimensiuni reduse si pot aparea calcificari mari corticale. Vena trombozata cronic nu mai poate fi depistata ecografic, datorita ecogenitatii crescute a trombului.
Alte leziuni vasculare
Fistulele arteriovenoase determina aspecte transsonice intrarenale care nu intrunesc niciodata toate caracterele necesare pentru diagnosticul chistului renal simplu. Examinarea Doppler a acestor formatiuni permite detectarea fluxului arterial cu rezistenta foarte redusa, precum si a modularii cardiace a fluxului in vena renala. Fistulele mici pot sa nu aiba asociate modificari morfologice si sunt depistate doar prin modificarile de flux pe care le produc.
Nefroangioscleroza se manifesta prin reducerea volumului renal, cu contur renal usor boselat si aspect punctat, hiperecogen, al jonctiunii cortico-medulare. Uneori jonctiunea cortico-medulara prezinta adevarate mici 'perle' ecogene diseminate pe intinderea ambilor rinichi.
Necroza corticala acuta poate fi suspectata ecografic daca la un pacient cu insuficienta renala acuta se evidentiaza rinichi cu dimensiuni crescute, cu pierderea diferentierii cortico-medulare, precum si cu o zona hipoecogena subcapsulara continua (in banda), groasa de cativa milimetri. In stadiul cronic, apar calcificari corticale care marginesc ariile de necroza.
Necroza papilara poate sa nu aiba expresie ecografica. Atunci cand sunt prezente, semnele acestei afectiuni constau in aparitia unei cavitati lichidiene (de necroza) la jonctiunea cortico-medulara. In lumenul cavitatii poate fi observat tesut hipoecogen, necrotic. Aceasta cavitate poate atinge chiar periferia rinichiului, ocupand loja uneia sau a mai multor piramide. Peretii cavitatii sunt neregulati si se asociaza cu cresterea dimensiunilor unei tije caliceale, care are si ea pereti neregulati. Concomitent, apare moderata dilatare bazinetala, care contrasteaza cu dimensiunile cavitatii periferice.
Sindromul hemolitic - uremic apare la copii, iar aspectul ecografic variaza dupa varsta pacientului. La sugar, rinichii au volum usor crescut si cortexul prezinta ecogenitate crescuta. La copilul mic, aspectul ecografic renal poate fi normal.
Abces renal Nefrita acuta
(rinichi global marit de volum cu accentuarea ecogenitatii corticalei)
Pielonefrita cronica
(scaderea globala a dimensiunilor rinichiului cu scaderea marcata a parenchimului renal)
Nefrita lupica(structura renala cu modificari Microinfarct renal
globale, corticala absenta, chiste izolate) (parenchim renal cu aspect reflectogen)
Glomerulonefrita cronicaAngiomiolipom renal
Hematom subcapsular renal in resorbtie
(sectiune longitudinala in stanga si transversala in dreapta)
Chiste renale
Carcinom renal
LITIAZA RENO-URETERALA
Este o entitate frecventa, cu o incidenta variabila la nivelul populatiei, depinzand de aria geografica, clima, obiceiuri alimentare.
Cauzele litiazei renale sunt variate, locale sau generale (metabolice), de aici si compozitia diferita a calculilor: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric, cisteina.
Tabloul clinic cuprinde colica renala tipica, hematuria, uneori cristaluria sau infectiile urinare recidivante. Uneori litiaza renala poate fi complet asimptomatica si se descopera intamplator in cursul unei examinari ecografice.
Alaturi de radiografia renala simpla si urografia intravenoasa, ecografia ocupa un loc important in diagnosticul litiazei.
Avantajele ecografiei:
evidentierea calculilor atat radioopaci, cat si radiotransparenti;
examinarea pacientului in procubit evita suprapunerile intestinale;
calculii si modificarile secundare se pot evidentia si in cazul rinichilor nefunctionali.
Dezavantajele ecografiei:
nu se vizualizeaza calculii mai mici de 4 mm;
nu ofera date despre functia renala ;
sunt mai greu de evidentiat calculii pe ureterul mijlociu (mai usor cei juxtarenali si juxtavezicali).
Diagnosticul pozitiv: evidentierea imaginii hiperecogene, de forma liniara, arcuata, ovalara, cu dimensiuni mai mari de 3-4 mm, care produce con de umbra posterioara si se poate evidentia in doua incidente perpendiculare.
LITIAZA RENALA
Trebuie facute anumite precizari:
o dimensiunea calculului este aceeasi, indiferent de unghiul de abord;
o conul de umbra poate lipsi;
o numarul calculilor se stabileste relativ greu prin aceasta metoda de investigatie, daca ei nu sunt destul de distantati; calculii coraliformi apar fragmentati, in 3-4 imagini arcuate hiperecogene;
Calcul coraliform
o diagnosticul este facilitat de prezenta urinei (transsonice) in jurul calculului;
o tipul de transductor, zona focala influenteaza vizualizarea calculilor.
Ecografia poate preciza, de asemenea, caracterul obstructiv sau neobstructiv al litiazei, precum si afectiunile litogene peexistente.
In cazul litiazei obstructive, pot exista mai multe situatii:
o un calcul in tija caliciala realizeaza hidrocalicoza izolata ;
o un calcul bazinetal sau la jonctiunea pielocaliceala poate produce o hidronefroza externa daca bazinetul este extrasinusal;
o obstructiile ureterale produc hidronefroza si hidroureter.
Intre afectiunile litogene preexistente, ecografia poate decela:
ectopii renale;
pielonul dublu;
hidronefroze congenitale;
simfize renale;
polichistoze renale.
Diagnostic diferential
calcificari papilare ( diabet zaharat, abuz de fenacetina);
calcificari in parenchimul renal (nefrocalcinoza, TBC, traumatisme, postiradiere);
calcificari vasculare (diabet zaharat, ateroscleroza, nefroangioscleroza);
modificari patologice fara calcificari (aer in caile urinare, infectii urinare cu germeni anaerobi).
Complicatiile litiazei renale ce pot fi depistate ecografic sunt:
A. acute: hidronefroza, hidropionefroza, nefrita interstitiala acuta, ruptura fornixului caliceal urmata de urinom;
B. cronice: atrofia segmentara sau globala a parenchimului renal, incizuri corticale fibroase.
