ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv abdominal si din corpul uman, atat in perioada de dezvoltare embrionala si fetala cat si la adult. Pe langa functia de producere a bilei, prin care participa la digestie, ficatul indeplineste numeroase functii metabolice. Dintre acestea amintim prelucrarea substantelor absorbite prin mucoasa intestinala si metabolismul general al organismului dar si functia hemodinamica, prin care intervine in distributia masei circulante sangvine din organism.
Din punct de vedere embriologic ficatul se formeaza dintr un mugure duodenal ventral rezultat din ansa duodenala, care va patrunde in mezogastrul ventral. Acest mugure prezinta un segment cranial care va forma parenchimul hepatic si unul caudal din care se vor dezvolta caile biliare extrahepatice.
Prin urmare celulele hepatice si capilarele biliare sunt de origine endoteliala, iar capsula lui Glisson, stroma, reteaua sinusoidala intralobulara, canaliculele biliare precum si canalele hepatice sunt de origine mezodermica.
Vasele ficatului rezulta din venele viteline si venele ombilicale.
Topografie
Este situat in etajul abdominal supramezocolic, proiectandu-se in regiunea hipocondrului drept, partii superioare a epigastrului si a unei parti a hipocondrului stang. Ocupa loja hepatica delimitata superior, posterior, lateral si anterior de muschiul diafragm, iar inferior de colonul si mezocolonul transvers. Loja hepatica comunica cu loja gastrica.
Proiectia ficatului se face posterior pe ultimele trei vertebre toracice, fiind delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V a la nivelul liniei medioclaviculare drepte si coboara oblic spre stanga, iar inferior de o linie ce uneste rebordul costal drept la nivelul coastei XI cu cel stang la nivelul coastei VIII. Linia de proiectie inferioara a ficatului incruciseaza linia mediana anterioara la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si ombilic.
Exista insa numeroase variatii individuale ale proiectiei ficatului care tin de tipul constitutional, pozitia corpului, miscarile respiratorii.
Configuratie externa si raporturi
Este o glanda de constitutie elastica, iar dimensiunile variaza in raport cu varsta si cu tipul constitutional 25 cm diametrul transversal, 15 22 cm diametrul antero posterior si 5 10 cm diametrul vertical.
Are forma unui ovoid sectionat oblic cu extremitatea mare orientata la dreapta, o fata superioara sau diafragmatica convexa si o fata inferioara sau viscerala plana.
Prezinta doua margini: o margine inferioara ascutita care in mod normal nu depaseste rebordul costal drept si una posterioara rotunjita in raport cu diafragmul.
Fata viscerala a ficatului priveste inferior, posterior si la stanga si vine in raport cu rinichiul drept, glanda suprarenala dreapta, duoden, flexura dreapta a colonului, fata anterioara a stomacului si esofagului abdominal.
Aceste organe lasa pe fata viscerala impresiunile renala si suprarenala situate in area nuda, impresiunea colica anterior de cea renala, impresiunea duodenala determinata de genunchiul superior al duodenului si portiunea superioara a partii sale descendente, impresiunea gastrica si cea esofagiana.
La nivelul acestei fete se gasesc un sant sagital stang ingust, un sant sagital drept larg si un sant transversal care le imparte in segmente anterioare si posterioare. Acesta din urma contine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic vena porta, artera hepatica, ductul hepatic, vase limfatice si nervi.
Portiunea anterioara a santului sagital stang este reprezentata de fisura ligamentului rotund in care se afla ligamentul rotund al ficatului, iar cea posterioara de fisura ligamentului venos in care se afla ligamentul venos.
Santul sagital drept formeaza anterior fosa veziculei biliare si posterior santul venei cave, acestea reprezentand limita reala intre lobul stang si lobul drept.
Santurile sagitale delimiteaza impreuna cu santul transvers patru lobi: lobul hepatic drept situat in dreapta santului sagital drept, lobul patrat delimitat de fosa veziculei biliare, fisura ligamentului rotund si santul transvers, lobul caudat limitat de santul transvers, santul venei cave si fisura ligamentului venos si lobul hepatic sting situat in stanga santului sagital stang. Lobul caudat prezinta in partea stanga o proeminenta numita procesul papilar, iar in partea dreapta este legat de lobul drept al ficatului prin procesul caudat.
Fata diafragmatica a ficatului este invelita in cea mai mare parte de peritoneu. Prezinta o portiune superioara care vine in raport cu pericardul, fata inferioara a cordului, baza plaminului drept si o parte a bazei plaminului stang, o portiune posterioara orientata anterior spre coaste si rebordul costal fiind in raport si cu peretele abdominal. Partea dreapta vine in raport cu ultimele coaste prin intermediul diafragmului si recesului pleural costo frenic, iar partea posterioara prezinta o zona extraperitoneala numita area nuda.
Spatiul dintre fata diafragmatica a ficatului si diafragm poarta numele de spatiu hepatofrenic.
Structura ficatului
Ficatul este acoperit de peritoneul visceral care, impreuna cu diafragmul, formeaza recesurile subfrenice drept si stang, iar trecind pe organele invecinate, da nastere omentului mic, ligamentului falciform, ligamentului coronar si ligamentelor triunghiulare.
Dedesubtul peritoneului ficatul prezinta o membrana de invelis denumita si capsula lui Glisson, din care pleaca septuri conjuctive in interiorul parenchimului hepatic, in lungul ramificatiilor venei porte, arterei hepatice, canalelor biliare, vaselor limfatice si nervilor, alcatuind capsula fibroasa perivasculara si delimitand lobulii hepatici.
Lobulul hepatic reprezinta unitatea structurala si functionala a ficatului, fiind format din hepatocite si capilare sinusoide provenite din ramificatiile venei porte care converg spre venele centrolobulare si din canaliculele biliare. Hepatocitele sunt dispuse sub forma de lame celulare anastomozate intre ele, formand o retea tridimensionala in ochiurile careia se afla capilarele sinusoide.
Intre fetele adiacente a doua celule hepatice se afla canaliculele biliare in care acestea isi varsa produsii de secretie si care se continua cu canalele intralobulare Hering si apoi cu cele interlobare.
In peretele capilarelor endoteliul este discontinuu si este format din celule stelate Kupfer sau celule litorale care apartin sistemului reticuloendotelial. Acestea au pe langa functiile fagocitare si rol metabolic, prin initierea transformarii metabolice a unor substante preluate din sange, transformare desavarsita ulterior de hepatocite.
"Celulele Kupfer au deasemenea capacitatea de a se umfla(swelling) si prin aceasta ele pot obstrua lumenul capilarului sinusoid, micsorand astfel viteza de circulatie prin lobul, fenomen descris de Ruttner si Vogel in 1957 Anatomia omului vol. 2, Viscere, prof. Dr. V. Ranga
Intre peretele capilarelor sinusoide si hepatocite se gaseste un spatiu numit spatiul Disse in care proemina microvilii celulelor hepatice.
Intre doi sau trei lobuli invecinati se afla spatiul portal Kiernan care cuprinde o ramura portala a venei porte, o ramura portala a arterei hepatice, un canal biliar, vase limfatice si nervi. Astfel a fost emisa conceptia lobulului portal sau a lobulului hepatic inversat datorita faptului ca in centrul acestuia nu se afla vena centrolobulara ci canalul portal.
O alta conceptie este aceea a acinului hepatic, reprezentat de o masa de parenchim hepatic cuprinsa intre doua vene centrale si care contine o venula terminala portala, o arteriola treminala hepatica, un canalicul biliar, vase limfatice si nervi.
S a descris si o segmentatie macroscopica a ficatului bazata anatomic pe ramificatia la acest nivel a venei porte, arterei hepatice si canalelor biliare. Astfel lobul drept prezinta un segment anterior si unul posterior, iar lobul stang un segment medial si altul lateral, fiecare segment avand cate un pedicul segmentar vasculobiliar.
"Segmentele hepatice sunt unitati structurale macroscopice, functionale si clinice, cu importanta mare chirurgicala in practicarea hepatectomiilor partiale"( Anatomia omului vol. 2, Viscere, prof. Dr. V. Ranga
Vascularizatia si inervatia ficatului
Vascularizatia nutritiva este data de artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care aduce sange oxigenat iar la nivelul hilului se ramifica in ramurile lobare dreapta si stanga si mai departe in ramurile segmentare. Ramura lobara dreapta se ramifica in ramura segemntara anterioara si cea posterioara, de aici pornind si artera lobului caudat. Ramura lobara stanga se divide in ramurile segmentare laterala si mediala, dand ramuri si pentru lobul patrat si procesul papilar al lobului caudat.
Ramurile colaterale ale arterei hepatice sunt artera gastrica dreapta si arterele supraduodenale superioare
Exista variatii ale arterei hepatice constituite de artera hepatica dreapta cu originea in artera mezenterica superioara, artera hepatica stanga ramura a arterei gastrice stangi sau artera hepatica medie cu originea in trunchiul celiac.
Vascularizatia functionala este asigurata de vena porta formata prin confluenta venelor mezenterica superioara, lienala si mezenterica inferioara.
Vena porta aduna sangele din tubul digestiv si da la nivelul hilului o ramura lobara dreapta si o ramura lobara stanga, din care pleaca ramuri segmentare, ultimele ramificatii capilarizandu-se in lobul. Vena porta este situata initial in planul retropancreatic si posterior de prima portiune a duodenului, ajungand apoi in pedicul unde margineste anterior intrarea in bursa omentala alaturi de celalalte elemente. Anterior vine in raport cu canalul coledoc iar la stanga cu artea hepatica.
Sangele venos este drenat in vena cava inferioara prin cele trei vene hepatice dreapta stanga si mijlocie, provenite din venele centrolobulare. Vena hepatica dreapta colecteaza sangele din segmentul posterior si subsegmentul superior al segmentului anterior, vena hepatica mijlocie dreneaza din lobul patrat si subsegmentul inferior al segmentului anterior, iar vena hepatica stanga din lobul caudat si segmentul lateral.
Vasele limfatice superficiale si profunde dreneaza limfa in ganglionii sternali, mediastinali anteriori si pancreaticolienali pentru fata superioara si in ganglionii hepatici si celiaci pentru fata inferioara. Limfaticele superficiale isi au originea in parenchimul de suprafata si ajung prin ligamentul falciform la ganglionii parasternali, iar limfaticele profunde dreneaza din spatiile portale in ganglionii hepatici.
Inervatia este data de fibre parasimpatice din nervul vag si din plexul celiac care duc la formarea celor doua plexuri hepatice anterior si posterior.
Fibrele preganglionale parasimpatice isi au originea in nucleul dorsal al vagului din bulb,ajungind la plexul celiac prin trunchiul vagal posterior, iar unele fac sinapsa cu celulele ganglionare din spatiile portale mari, emitand fibre postganglionare.
Fibrele preganglionare simpatice sunt reprezentate de axonii neuronilor din coarnele laterale ale maduvei si ajung la plexul celiac prin nervii splahnici.
